Ja, mensen krijgen te makkelijk pillen als het even niet lekker gaat. Toch is deze psychiater optimistisch over zijn vak

‘Hoe gaat het met u?’

‘Wat is er met u aan de hand?’

Volgens de Vlaamse psychiater Dirk De Wachter zit de zin van het leven in het stellen van die vragen. 

Streven naar geluk als levensdoel is een vergissing, betoogt hij in zijn nieuwe boek De kunst van het ongelukkig zijn. Streven naar zin en betekenis is waar het leven om draait. De moderne mens is daar niet goed in en klopt te makkelijk bij de psychiater aan als het even niet lekker gaat, aldus De Wachter. 

Daarmee benoemt hij een van de existentiële problemen waarmee zijn vakgebied kampt. En er zijn er wel meer. Over die problemen in de psychiatrie en de ggz en enkele mogelijke oplossingen publiceerde ik vorige maand een groot stuk, met als titel: ‘De revolutie in de psychiatrie is begonnen. Dit zijn de rebellen’.

Een van die rebellen is psychiater en hoogleraar psychiatrische epidemiologie Jim van Os. Hij staat bekend om zijn scepsis over wat de biologische psychiatrie en neurowetenschap bereikt hebben in het opsporen van de oorzaken en het oplossen van psychische problemen. 

Van Os pleit, net als veel anderen, voor radicale koerswijzigingen in zijn vak. In het kort: meer mens, minder medicijn, minder labels en een bescheiden houding van de wetenschap, die te vaak zijn sweeping statements niet waarmaakt. De kern moet zijn, zoals De Wachter suggereert, ‘hoe gaat het met u?’.

Die visie kreeg veel bijval onder het stuk. Maar er kwam ook kritiek. Correspondentlid Hilgo Bruining mailde me dat hij en veel jonge onderzoekers juist heel hoopvol zijn over ontwikkelingen in de biologische psychiatrie en neurowetenschappen. Die nuance ontbrak, vond hij, en dat is kwalijk.

Bruining begon zijn carrière als kinderarts, en is nu kinder- en jeugdpsychiater in het Amsterdam UMC en voorzitter van de wetenschappelijke afdeling van de Nederlandse Vereniging Voor Psychiatrie (NVvP).

En ja, ook hij wil, net als Jim van Os en andere vernieuwers, dat we loskomen van het ja/nee-verhaal van diagnoses (ADHD, ja of nee?). Die labels zijn voor Bruining niet het juiste beginpunt om te bepalen welke behandeling bij iemand past. Ook hij pleit voor een persoonlijke benadering, maar dan wel met behulp van de vele inzichten die de wetenschap volgens hem wel degelijk biedt. ‘Precisiepsychiatrie’, noemt hij dat. 

Twee dagen nadat hij mailt zitten we tegenover elkaar op de redactie, waar ik hem uitnodig om me te vertellen wat de biologische psychiatrie dan allemaal wél toevoegt, volgens hem.

Waarom reageerde je op het stuk?

‘Ik denk niet dat het heilzaam is om weer iemand te horen beweren dat de hele zaak vastzit in de ggz en psychiatrie. Of om te roepen dat de hele maatschappij medicaliseert. Het risico is nog meer polarisatie en een publiek dat hopeloos achterblijft.’

‘Jim van Os en De Nieuwe GGZ zijn vrij pessimistisch over wat de neurowetenschap de psychiatrie gebracht heeft. Maar de neurowetenschap heeft niet gefaald. Het is een jonge wetenschap die enorme slagen maakt. Het is geen vervanging voor de zorg die er is, maar moet die aanvullen.’

Wat zijn die grote slagen?

‘Een van de belangrijkste ontdekkingen uit de recente geschiedenis is dat het brein plastisch is, daarmee bedoel ik dat het zich kan aanpassen op basis van iets uit de omgeving, zowel positief als negatief. Daarvoor dachten we dat alles in ons brein vaststond en dat het niet te beïnvloeden viel.’

‘Van die plasticiteit kunnen we gebruikmaken, als we beter snappen welke mechanismen het vermogen tot herstel stimuleren, of dat nou het streven naar een betekenisvol leven, een placebobehandeling of gentherapie in de toekomst is, alles is mogelijk en kan ook in samenhang onderzocht worden.’

Twee revoluties in de psychiatrie

Jim van Os zegt: ‘Als je tóch niet zeker weet wat er met mensen aan de hand is, kun je maar beter naar ze luisteren.’ Jij zegt: er zijn wél dingen die we kunnen meten. 

‘Waar we als vakgebied vandaan komen, als je bijvoorbeeld naar genetische populatiestudies over depressie of schizofrenie kijkt, is het uitgangspunt dat iemand óf een stoornis heeft of niet – het is ja of nee. Daarbij wordt vaak geen rekening gehouden met wat iemand heeft meegemaakt, of er bijvoorbeeld een trauma aan ten grondslag ligt of een vergrote stressgevoeligheid.’ 

‘Er is veel onderzoek verricht om het bestaan van DSM-diagnoses te “bewijzen”. De werkelijkheid bleek weerbarstiger, met name doordat het verschil in uiting van symptomen tussen individuen gigantisch is. In andere medische velden is dat niet veel anders, maar het springt bij de psychiatrie misschien meer in het oog, omdat psychische problemen minder tastbaar lijken.’

‘De kunst is om die enorme variatie van persoon tot persoon niet langer te weg te moffelen onder twijfelachtige diagnoses maar als uitgangspunt te nemen voor onderzoek en zorg. En daarvoor bestaan al steeds meer methoden en technieken, die de toekomst van de psychiatrie mede gaan bepalen.’

‘Er zijn onlangs twee dingen gebeurd in de biologische psychiatrie, twee revoluties. Allereerst in de analysemethoden. Met Big Data en nieuwe complexe modellen kunnen we veel dieper onderzoek doen. Dit maakt het persoonlijke verhaal niet minder belangrijk, maar kan het juist begrijpelijker maken.’

‘Inmiddels is er een revival van toegepaste fysica en wiskunde, om letterlijk de magische code van het brein te ontrafelen. Vanuit informatieverwerking bekeken is het brein een soort computer die via het doorgeven en remmen van signalen in hersennetwerken een code genereert om tot waarnemen, denken en bewegen te komen.’

‘Het veld waarin dat onderzocht wordt is nieuw, het heet computational psychiatry en boekt veel vooruitgang.’

‘Samen met een natuurkundig onderlegde neurowetenschapper ontwikkel ik bijvoorbeeld een analysemethode om aan EEG-scans af te leiden of een brein in balans is qua prikkelverwerking. Dit is van belang voor het begrijpen van autisme en ADHD. Zo komen nieuwe mogelijkheden tot preventie en interventie in beeld.’  

‘De aanname is dat zowel verminderde als verhoogde prikkel- of beloningsgevoeligheid kwetsbaar maakt voor een verstoorde sociale of leerontwikkeling. Tot nu toe werd dit op iemands blauwe ogen vastgesteld en is er zonder onderbouwing gestrooid met medicatie als pepernoten. Dat is onacceptabel en heeft gezorgd voor terechte scepsis, maar het zou juist een aansporing tot innovatie en verbetering moeten zijn.’

Hogere natuurkunde, dus. En de tweede revolutie?

‘De tweede revolutie is de moleculaire revolutie. Natuurlijk hebben we nog geen gen gevonden dat schizofrenie veroorzaakt, want biologie is ongelooflijk ingewikkeld. Maar we hebben wel al heel veel geleerd over genetische diversiteit. Nieuwe moleculaire technieken maken het zelfs mogelijk om iemands huidcellen tot hersencellen op te kweken en te testen welke behandeling effectief zou zijn. Dit is nog lang niet waterdicht, maar het opent perspectieven om de psychiatrie stoffelijker en preciezer te maken.’

‘De ironie is dat er al veel medicijnen bestaan die ingrijpen op die mechanismen en die veiliger zijn en dichter bij de oorzaak van het probleem komen dan wat we nu vaak blindelings voorschrijven. De hamvraag is: hoe gaan we het juiste individu aan de juiste behandeling koppelen?’

‘Want de oorzaak van het probleem is bij ieder individu een unieke puzzel. Bij de ene persoon met diagnose X is de prikkelbalans of stressgevoeligheid te laag, terwijl die bij een ander met dezelfde diagnose te hoog kan zijn. En toch wordt tot op vandaag dezelfde medicatie voorgeschreven bij alle individuen, puur op basis van die diagnose.’

We moeten dus wel af van die labels?

‘Diagnoses zijn willekeurig ontstane constructies. Autisme is bijvoorbeeld ontstaan in de herfst van de Tweede Wereldoorlog aan de hand van een handvol gevalsbeschrijvingen door Leo Kanner en Hans Asperger. Maar hoe hard men het ook probeerde in de daaropvolgende 75 jaar, biologisch kun je het bestaan van autisme als ziekte niet aantonen. Hetzelfde geldt voor vele andere condities, ja, de houdbaarheid van de grove labels staat dus onder druk.’

‘Het is daarbij belangrijk te begrijpen dat de DSM eigenlijk geen diagnoses, maar classificaties bevat. Iemand komt binnen met een palet aan klachten en dan maakt een psychiater een beschrijvende diagnose. Vervolgens kijkt hij of zij welk DSM-label daarbij past, want zonder label worden zorgkosten niet vergoed of krijgen kinderen geen speciaal onderwijs. De ggz is helemaal gestructureerd naar DSM-labels en dat kan inderdaad beter. Diagnoses zijn veel te bepalend en passen niet meer in het streven naar gerichte behandeling en persoonlijke aandacht en herstel.’

De DSM zegt niks over de ernst van de klachten

Je hoort vaak dat zo’n 7 procent van de bevolking ernstige psychiatrische klachten heeft, terwijl 20 procent in aanmerking komt voor een diagnose en aanspraak maakt op de ggz. Dat is de kern van het probleem, zeggen sommigen – de mensen met lichte klachten zouden niet naar de psychiater moeten. Wat bepaalt in jouw ogen of iemand ziek is of niet? 

‘Dat vind ik een non-discussie. Het is hetzelfde als zeggen dat iemand met chronische milde buikpijn niet naar de dokter mag. Dat doe je ook niet. De moeilijkste kinderen in mijn polikliniek zijn degenen met een afwijkende ontwikkeling met lichte symptomen, daar moet je ook wat mee.’

‘We moeten ook nadenken over goede interventies bij mildere klachten zolang ze nog mild zijn. Dat hele “dimensionele”, het spectrum van mild naar ernstig, moeten we beter bekijken en we moeten proberen te snappen waarom de ene persoon er wel symptomen bij krijgt, en de andere niet – en dat kunnen we ook al. De psychiater hoeft deze mensen niet allemaal zelf te zien, maar moet mede richting geven aan hoe preventie eruit zou moeten zien.’

‘Daarvoor zijn wel nieuwe kaders nodig. Een persoon kan op verschillende spectra, zowel inwendig als uitwendig, klachten ervaren die elk een andere aanpak vereisen. En je kunt ook zeggen: deze klachten zijn mild of ernstig, in plaats van: deze persoon heeft wél of geen depressie. Terwijl: de DSM, die we nu gebruiken, zegt bijna niets over de ernst van de klachten.’

‘Het zou kunnen dat het daarbij zinvoller is om te kijken naar verklarende factoren als trauma, stress en prikkelverwerking. Die kunnen iemands mentale weerbaarheid op de proef stellen en bieden meer ingang tot interventie en monitoring.’

‘Het échte lijden van mensen zit namelijk ook vaak niet besloten in de kernsymptomen zoals die in de DSM staan. De meeste mensen die ik zie, willen niet van hun autisme af, maar komen omdat ze niet meer kunnen slapen, last hebben van woede-aanvallen of de grip op de intense buitenwereld kwijt zijn. En daar gaat het nu vaak net niet over. Er is wat dat betreft een disconnection tussen het lijden zoals het staat beschreven, en het lijden zoals het ervaren wordt.’

Onze mentale gezondheid hangt voor een groot deel samen met de manier waarop we omgaan met prikkels, mailde je. Is de moderne mens extra overprikkeld? 

‘Ik zie zeker dat er tegenwoordig meer kinderen zijn die zich melden met klachten gerelateerd aan een verminderde tolerantie voor prikkels en het gevoel daardoor niet te kunnen omgaan met de omgeving. Maar het is moeilijk om zeker te weten of dat komt doordat die omgeving veranderd is of omdat we er vroeger niet op die manier naar keken.’

‘Een vergelijking die ik vaak maak: voordat we wisten dat bacteriën infecties veroorzaken, hadden we geen riool. We gooiden van alles op straat en hadden niet door dat we er ziek van werden.’ 

‘De parallel zou kunnen zijn dat we massaal ontkennen dat de prikkelverwerking ook sanitair of zelfs een riool behoeft. We beginnen pas net na te denken over hoe mentale hygiëne en de plasticiteit van de hersenen zich tot elkaar verhouden.’

Antidepressiva kunnen levens redden

De enorme rol van het placebo-effect in de psychiatrie is voor sommigen van je collega’s een reden om aan te nemen dat het niet zoveel uitmaakt welke behandeling je precies kiest, als er maar een goede relatie met de behandelaar is. 

‘Maar als je dat aanneemt, dan wil je toch weten hoe dat komt? Je moet in mijn optiek wel de ambitie hebben als wetenschapper en arts om herstel te objectiveren en te concretiseren. Welk aspect van de behandeling heeft precies die geneeskundige werking?’ 

‘Het placebo-effect is voor mij vooral het bewijs dat er wel degelijk iets kan veranderen in je brein. Dat is die plasticiteit waar ik het over had.’

‘Dat het tot nu toe het enige is wat effect heeft, is bovendien niet waar. We weten bijvoorbeeld donders goed dat een heleboel antidepressiva in bepaalde omstandigheden levensreddende effecten hebben, die niet met placebo te bereiken zijn. In brede gerandomiseerde trials komen die alleen niet bovendrijven en is het placebo-effect sneller prominent.’

Maar er zijn een miljoen mensen aan die pillen in Nederland.

‘Ja, dat is te veel. De opdracht is erachter te komen wie wat nodig heeft. We moeten goed gaan nadenken: hoe gaan we onderscheiden welk medicijn of welke interventie bij welke persoon welk effect heeft?’

‘De belofte van precisiepsychiatrie is dat verschillende benaderingen, methoden en expertises samen kunnen komen. Ik vind dat extreem inspirerend, omdat het juist verschillende vormen van onderzoek en praktijk kan verbinden. Natuurlijk is inspraak van patiënten steeds belangrijker, maar wij moeten als professionals onze expertise altijd blijven onderbouwen en blijven werken aan wetenschappelijke vooruitgang.’

De hoop dat het beter kan worden is ook cruciaal voor patiënten, schreef je me. Collega’s die in de media verschijnen vergeten dat nog weleens?

‘We moeten ons onvermogen niet afreageren in allerlei antipsychiatrie en ongefundeerd pessimisme. Ja, de psychiatrie moet zichzelf opnieuw uitvinden en meer licht in de duisternis scheppen over hersenfunctioneren en mentale hygiëne. Dat kan prima bestaan naast allerlei andere filosofische, existentiële en herstelgerichte invalshoeken.’ 

‘Maar ik ben van mening dat we de ambitie moeten blijven koesteren om iets objectiefs te zeggen over waar het lijden vandaan komt en wat we eraan kunnen doen.’ 

‘En er zijn al een heleboel voorbeelden van waar we vooruitgang boeken. Het blijft ploeteren, het is niet waterdicht, maar er is geen reden om aan te nemen dat het niet kan.’

Ik ben van mening dat we de ambitie moeten blijven koesteren om iets objectiefs te zeggen over waar het lijden vandaan komt

Terug naar N=1, dus…

‘In zekere zin wel, de patiënt wordt zijn eigen controlegroep, om De Wachters vraag “Wat is er met u aan de hand?” echt te kunnen beantwoorden. Maar dus wel N=1 mét meetbare factoren. Uiteindelijk gaat het erom niet meer vanuit een diagnose maar vanuit een persoonlijk profiel – zowel neurologisch, psychologisch als sociaal – te kijken welke behandeling het best bij een individu past. In de rest van de geneeskunde wordt dat ook steeds meer het streven.’

Hoelang denk je dat het duurt voor de psychiatrie daartoe in staat is? 

‘Ik ben optimistisch, zoals Bill Gates zei: “Most people overestimate what they can do in one year and underestimate what they can do in ten years.”’