In een welvarend land wordt de zorg steeds duurder. Niks mis mee, zegt deze hoogleraar

‘Niet erg briljant.’ 

Met die drie woorden omschrijft Evelien Tonkens de organisatie van de jeugdzorg in Nederland. ‘We betalen zorgpersoneel om zich te verantwoorden voor zorg die ze niet kunnen verlenen omdat ze zich aan het verantwoorden zijn.’ 

Tonkens (1961) is socioloog, hoogleraar Burgerschap en Humanisering, toezichthouder in de geestelijke gezondheidszorg en zat tussen 2002-2005 in de Tweede Kamer namens GroenLinks. Tonkens staat bekend om haar kritiek op marktwerking in de zorg en op het toverwoord ‘zelfredzaamheid’, waarmee beleidsmakers allerlei zorghervormingen motiveren. 

Want, zegt Tonkens, marktwerking en dat ideaal van zelfredzaamheid hebben bijgedragen aan een crisis die met name zichtbaar wordt in de jeugdzorg en de geestelijke gezondheidszorg (ggz).

Een jaar geleden zat de Amsterdamse journalist Charlotte Bouwman wekenlang met haar hulphond in de gang van het ministerie voor Volksgezondheid om aandacht te vragen voor de lange wachtlijsten in de jeugdzorg en GGZ. Ze was suïcidaal, deed al 21 pogingen tot zelfdoding maar stond desondanks al meer dan 800 dagen op een wachtlijst voor hulp. Haar plan: daar blijven tot zij en de 90.000 anderen op wachtlijsten de hulp krijgen die ze nodig hebben.  Dat eerste is inmiddels gelukt - na 1047 dagen op de wachtlijst.

Waarom ik juist met Evelien Tonkens wil praten over de jeugdzorg

Dit jaar schrijf ik over de crisis in de Nederlandse jeugdzorg, die ontstond na de decentralisatie van 2015. (Pleeg)ouders, kinderen en ambtenaren deelden hun vaak schrijnende ervaringen en ideeën al massaal. Wachtlijsten zijn meer regel dan uitzondering, instellingen worden aan de lopende band failliet verklaard omdat ze veel meer cliënten kregen en tegelijkertijd moesten bezuinigen. Personeel zit overwerkt thuis en de kinderen ontvangen de zorg die ze nodig hebben te laat, te rigoureus of helemaal niet.

Als iemand de huidige problemen kan duiden, is het Evelien Tonkens. Als onderzoeker, docent, activist, politicus, columnist en tegenwoordig vooral met de promovendi die ze begeleidt, beschouwt ze de zorg al meer dan veertig jaar. Dus ga ik in de eerste week van dit jaar naar de Utrechtse Universiteit voor Humanistiek om haar te interviewen.

Ze is in ons gesprek kritisch over het toenemend beroep op zelfredzaamheid in de sector – en vindt dat we meer moeten kijken naar maatschappelijke oorzaken en collectieve voorzieningen die het mogelijk maken dat iedereen meetelt. 

Wat is goede jeugdzorg?

Evelien Tonkens: ‘Goede zorg is zorg waarin de relatie tussen cliënt en zorgverlener centraal staat en alle andere dingen in dienst daarvan staan. Niet echt revolutionair hè? Toch ontstaan de grootste problemen doordat die relatie ondergeschikt wordt aan tijd, geld of competentie. Mensen die zorg nodig hebben, weten niet goed waar ze zorg kunnen krijgen. Mensen die zorg willen geven, kunnen hun werk niet goed doen vanwege tijdgebrek en verantwoordingsdruk.’

‘Bij jeugdzorg gaat het over mensen die hun plek in de samenleving nog moeten vinden en waarbij in dat proces iets niet goed gaat. Als je niet zo lekker gaat op school, is nu meteen de vraag; is er wat met je? Kans is groot dat je dan de diagnose ADHD krijgt, of autisme. Niet uit gemakzucht, en het is ook geen modegril, maar zonder zo’n diagnose krijg je geen hulp vergoed door de zorgverzekeraar. Intussen krijg je vanaf jonge leeftijd te horen dat je niet goed genoeg bent. Uit ons onderzoek naar de maatschappelijke positie van jongeren met een licht verstandelijke beperking en andere ‘etiketten’ blijkt dat ze enorm worstelen met hun zelfrespect. Dat vertaalt zich in branie schoppen, etteren, zelfverwonding. Dat worden jeugdzorgproblemen die voortkomen uit maatschappelijke problematiek. En dan kom je op de vraag: welke plek geef je aan jongeren die niet superslim zijn?’

Hoe idealen een stelsel vormen

Goede jeugdzorg zou dus zijn: zorg waarin oog is voor de context van het kind en waarin de relatie tussen degene die zorg geeft en zorg ontvangt centraal staat. Maar zo is de praktijk bepaald niet. Hoe we hier terecht zijn gekomen? Daarvoor moet je volgens Tonkens eerst begrijpen welke idealen achter een stelsel schuilen. 

Tonkens: ‘Het heersende ideaal is dat je het in je eentje moet opknappen. Niet te veel op de overheid leunen, zelfredzaam zijn. Zo’n ideaal ontspringt vaak uit een impliciete probleemanalyse van wat er tot dan toe fout is gegaan, en hoe we dat in de toekomst anders moeten doen. En uit maatschappelijke tendensen, en hoe daar politiek op gereageerd wordt. Zelfredzaamheid domineert al lang en kwam voort uit autonomie – het idee dat je je eigen keuzes mag maken.’

‘Tot halverwege de jaren zestig was zelfopoffering het ideaal – als je zorg wilde, moest je je aanpassen en de zorger zelf bracht offers. Toen kwam het idee van zelfontplooiing. Mensen zijn te volgzaam, nemen zichzelf niet serieus genoeg. Ik schreef mijn proefschrift over hoe dat ontstond en ontdekte dat de culturele verwerking van de Holocaust daarin een belangrijke rol speelt. Op de Tweede Wereldoorlog is de eerste vijftien jaar niet echt teruggeblikt. Mensen wilden alleen maar vooruit en waren bezig een nieuwe oorlog te voorkomen.’ 

‘Toen begin jaren zestig er wel ruimte kwam om cultureel terug te kijken naar hoe dit had kunnen gebeuren, ontstond een combinatie van sociologische theorievorming die later ook veel invloed zou gaan hebben op hoe we de zorg zien. De diagnose was: onze samenleving, met onze autoritaire systemen, creëerde veel te brave burgers. We maakten van iedereen volgzame types die niet meer zelf nadenken. Het nieuwe ideaal werd: mensen moeten meer ruimte krijgen om zichzelf te zijn. Na een jaar of twintig, in de jaren tachtig, werd dat ideaal iets zakelijkers: de zelfbeschikking, waarin je zelf je leven zou mogen (en moeten) bepalen. Onder invloed van marktwerking werd daarna keuzevrijheid leidend, en in de laatste tien jaar transformeerde dat tot zelfredzaamheid.’

Het is toch juist goed om mensen zelf te laten kiezen wat goed voor ze is?

‘Keuzevrijheid binnen de zorg is een fantasie – de dingen waar we uit kunnen kiezen, zoals zorgverzekeraars, zijn onzinnig en leveren stress op. We moeten keuzes maken over dingen die we niet begrijpen, op basis van situaties die we niet kunnen voorspellen, met geld dat we niet hebben of dat we liever ergens anders aan uitgeven. Voor sommige dingen heb je gewoon de overheid nodig, sommige kwesties zijn te complex om door burgers zelf op te laten lossen. De ‘keuzevrijheid’ die marktwerking in de zorg zou bieden vraagt veel van mensen, zonder écht keuzes te bieden. Voor ons is belangrijk welke persoon jou helpt, maar daarin heb je vaak weinig te kiezen. Daarbij zijn zorginstellingen door fusies heel groot geworden, waardoor de keuze tussen instellingen beperkt is.’

Keuzevrijheid is dus een fantasie die voortkwam uit het zelfbeschikkingsideaal. Nu zijn we allemaal zelfredzaam. Welk ideaal volgt er?

‘We zitten weer op een kantelpunt. Er wordt nu juist weer meer gezocht naar collectiviteit, gemeenschappelijkheid. Niet nog een keer een ‘zelf’-ideaal – mensen hebben het daar wel mee gehad. We zijn aan het uitzoeken hoe we solidariteit organiseren. Waarbij we trouwens niet moeten doorslaan, en het belang van individuele vrijheid vergeten.’

Marktwerking is ook een middel om kosten te drukken. De zorg is te duur, wordt vaak geroepen. Waarom keert dat de hele tijd terug?

‘Dat is de wet van Baumol. Is er economische groei en technologische vooruitgang, dan stijgt de arbeidsproductiviteit in de agrarische of industriële sector. We kunnen dan veel dingen veel sneller en goedkoper maken. Maar in arbeidsintensieve sectoren als zorg en onderwijs groeit die productiviteit niet net zo hard: een docent kan niet ineens méér lesgeven in dezelfde tijd, een verpleger niet méér zorg verlenen. Daardoor stijgen de relatieve uitgaven. En dan is de reactie vaak: strenger controleren wat ze eigenlijk doen met dat geld. Dan krijg je hogere eisen aan verantwoording, moeten de mensen in die sector meer registreren en krijgen ze nóg minder tijd om les te geven, of voor mensen te zorgen. En ontstaat er nog meer wantrouwen dat ze te weinig doen voor het geld. Het is een zichzelf versterkend proces.’

Uit al die nadruk op verantwoording spreekt ook een gebrek aan vertrouwen en waardering. 

‘Ja. Er is veel te weinig waardering voor mensen die in de zorg werken. Dat is in de jeugdzorg een extra groot probleem. Omdat er zoveel verloop is, ligt de gemiddelde leeftijd van jeugdzorgmedewerkers laag. Vervolgens moeten die 23-jarigen aan ouders gaan vertellen hoe ze hun kind al dan niet moeten opvoeden en dat is ingewikkeld vanwege a) hun gebrek aan ervaring en b) hoe ouders daarmee omgaan. Dat is voor beide partijen lastig.’

In de jeugdzorg wordt vaak gebruik gemaakt van grote behandelprogramma’s. Maar het gaat vaak juist over precaire gevallen, kinderen in ontwikkeling in een kwetsbare situatie. Vraagt dat niet om een subtielere aanpak?

‘Behandelprogramma’s kunnen heel goed zijn: je weet wat je doet en de effectiviteit is onderzocht. Evidence based heet dat. Verzekeraars vinden die programma’s ook fijn, want dan weten ze precies hoe lang een behandeling duurt en wat die kost... Maar de schaduwzijde is dat jongeren heel lang op een behandeling moeten wachten doordat ze herhaaldelijk niet in een programma blijken te passen, bijvoorbeeld wanneer ze meerdere diagnoses tegelijk hebben. Dan moeten ze zich weer elders melden, met een nieuwe wachtlijst.’ 

De werkelijkheid is altijd ingewikkelder dan de programma’s. 

‘Ja. Ook omdat sommige serieuze problemen niet meer vergoed worden, ook al bestaan ze wel en hebben die mensen wel hulp nodig. Dus krijgen ze soms een andere, zwaardere diagnose, zoals depressie. Om hun werk te doen worden behandelaren soms genoodzaakt om het systeem te belazeren.’

Dat zou dus anders moeten. Eerder zat je in de politiek, nu ben je onderzoeker en criticus. Hoe kun je in jouw rol iets aan dit systeem doen?

‘Ik kan twee dingen goed; schrijven over onderzoek en praten over wat ik geschreven heb. Een landkaart bieden: kijk, hier staan we. Willen we dat wel? En erop wijzen dat we ook andere keuzes kunnen maken. Ik ervaar dat daar een enorme behoefte aan is. Mensen voorspiegelen waar ze eigenlijk staan en mee bezig zijn, ze uitdagen om anders naar dingen te kijken.’

Wat is je advies om te zorgen dat er meer solidariteit komt?

‘Er moet iets komen dat inhaakt op onze zelfdefinitie. Zoals de zwartepietendiscussie mensen aan het denken heeft gezet over iets wat mis zit in onze cultuur, ook als we het niet zo bedoelen. Iets dat ons collectief aanzet tot actie, iets waardoor we voor elkaar op gaan komen. Ik denk dat het klimaatprobleem dit kan doen. Dat heeft niks met de ggz of jeugdzorg te maken, maar kan wel een slinger geven aan de bestaande behoefte aan meer solidariteit.’

Dan zijn we weer bij zelfredzaamheid. Want die schrijft ook voor: schakel je omgeving in. 

‘We weten hoe belangrijk het is, it takes a village to raise a child. Maar veel jongeren hebben zo’n village niet. Onze samenleving is vooral ingericht op ieder voor zich en weinig op georganiseerde solidariteit. Maar het is bijna niet te doen om helemaal in je eentje een kind op te voeden. Het is niet gek dat veel kinderen die in de jeugdzorg terechtkomen een achtergrond van scheiding hebben. Dat dorp, dat hebben we nodig.’

‘Al het huidige beleid zegt: we moeten meer voor elkaar gaan zorgen, en wijst daarbij vooral op gezin en buurt. Daarmee bevordert het slechts stereotiepe rolpatronen: vrouwen deden dit al meer en gaan het nog meer doen. Vrouwen die net op de arbeidsmarkt zijn gesetteld gaan hun werk opgeven om te kunnen zorgen: niet erg briljant. Prima als mensen elkaar helpen, maar het moet niet ten koste gaan van hun maatschappelijke participatie. Dat is ook niet in het voordeel van die kinderen.‘

Hoe kun je dat helpen stimuleren?

‘Richt huisvesting zo in dat alleenstaande ouders minder alleen zijn. Niet meteen een woongroep, want de meeste mensen willen dat niet, maar meer kleinschalige collectieve voorzieningen. Hoe zou je dan een wijk inrichten? Of een school? Je wil een netwerk van volwassenen die niet per se in hetzelfde huis wonen, maar wel de lasten delen. Het is voor kinderen ook fijn als ze niet alleen op die ene ouder hoeven te leunen.’

Dat klinkt als: familie. 

‘Zo’n soort netwerk ja, met behoud van individuele vrijheid. Cruciaal zijn om te beginnen gratis kinderopvang en naschoolse opvang, waardoor je niet meer de stress hebt van "waar breng ik ze? Wat kost het allemaal?" Zo maak je het ouderschap meer ontspannen. In Zweden heb ik eens een kinderdagverblijf gezien waar je kind gratis naar toe mocht, ongeacht de situatie van de ouders. Maar als je werkloos was, moest je wel een dagdeel in de week aanwezig zijn. Zo leerden alle ouders elkaar kennen en was de kans groter dat ze elkaar hielpen met contacten die eventueel tot een baan konden leiden. En ze konden elkaars kinderen opvangen op het moment dat de opvang dicht is.’

Wat zou de rol van de overheid moeten zijn?

‘Mijn plan zou zijn: de overheid regelt alles, maar wie denkt dat hij het beter kan, krijgt daar de kans voor. Als je je als burger nergens in wilt verdiepen, kun je alles door de overheid laten regelen: je zorg, je kinderopvang, onderwijs, alles. Maar als er individuen of groepen of coöperaties zijn die denken dat ze het beter kunnen – niet goedkoper – dan mogen die tegen de overheid zeggen: geef ons dat geld maar dat jullie eraan uitgeven, wij beloven van tevoren dat we het beter kunnen. De overheid – of een neutrale instantie – mag dat dan beoordelen.’

‘In Denemarken – sorry, ik ben fan van Scandinavië – heb ik eens een ouderinitiatief bezocht dat door dit beleid was gevormd. De overheid regelde de kinderopvang, nagenoeg gratis, en van hoge kwaliteit. Maar die ouders zeiden: wij kunnen het nog beter. Wij bieden ook nog extra diensten, zoals wasservice en een webcam voor de ouders om vanuit werk te zien hoe het op de opvang gaat. Marktwerking in de publieke sector heeft veel nadelen, maar wel één voordeel: het bevordert innovatie.’

Maar hoe zou je dan bijvoorbeeld een ziekenhuis organiseren? Dat is toch wel iets complexer dan een kinderopvang.

‘Voor een groot ziekenhuis heb je de overheid of een ziekenfonds nodig. Maar in de jeugdzorg kan het wel. Vanwege marktwerking moeten zorginstellingen nu concurreren en krijg je dus te lage tarieven, vooral voor lager opgeleid personeel. Mijn idee is: haal de concurrentie via geld eruit, maar breng de innovatie erin. Dus concurreer slechts op kwaliteit. Een heel ziekenhuis kun je misschien niet op die manier runnen, maar een jeugdzorginstelling wel, en onderdelen van een ziekenhuis wellicht ook. Geef daarbij ruimte voor collectieven van artsen en verpleegkundigen en patiënten, als zij dat willen.’

Hoe zou zo’n collectief moeten bewijzen dat het beter kan?

‘Ze zouden er zelf wel eerst tijd en energie in moeten steken, om een plan te maken dat geloofwaardig belooft dat ze bepaalde dingen beter kunnen doen voor hetzelfde geld.’

Waar gaan ze de tijd of het geld vandaan halen?

‘Onze eerste stap nu, naast meer geld, moet zijn om twee problemen uit elkaar te halen: eerst gaan we de wet van Baumol erkennen en accepteren: publieke dienstverlening wordt altijd relatief duurder bij economische groei. Niet erg! Vervolgens kunnen we er dan voor zorgen dat hulpverleners geen enorme werkdruk en controledrang meer ervaren. En vervolgens nemen we het goede aspect van marktwerking mee – de innovatie – en laten het perverse deel – concurreren om geld– achter.’

Meer lezen?