In arme landen betekent een lockdown honger. Is dat beter dan een virus?

Stel je even voor: je bent minister van Volksgezondheid, en je moet een keuze maken tussen twee beleidsopties. Door optie 1 gaan veel ouderen dood. Door optie 2 sterven waarschijnlijk veel kinderen. Een haast onmogelijk dilemma, maar wel een waarvoor veel arme landen nu staan. 

Ik hoorde voor het eerst over dit dilemma van Alexander Broadbent. Hij is hoogleraar wetenschapsfilosofie aan de Universiteit van Johannesburg, en dé autoriteit op het gebied van – probeer dit maar eens drie keer snel te zeggen – de filosofie van epidemiologie. Lekker obscuur vakgebied, maar in deze tijden van wereldwijde pandemie extreem relevant. 

Broadbent is behoorlijk gefrustreerd. Want, zo zegt hij, veel Afrikaanse landen lijken voor optie 2 te kiezen: ze voeren maatregelen in tegen covid-19 die voor het leeuwendeel van de Afrikaanse bevolking misschien wel erger zijn dan het virus zelf. Werkloosheid, armoede, ondervoeding, en ja, dus ook kindersterfte – de gevolgen van de coronamaatregelen zullen volgens Broadbent in Afrika niet te overzien zijn. 

Hoe zit dat? En waarom voeren Afrikaanse overheden de maatregelen dan toch in? 

Hoe de maatregelen in Afrika verschillen van die in Europa

Laten we beginnen bij de maatregelen die arme landen nemen. Die lijken in veel opzichten op die in rijke landen – de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft immers generieke voorschriften: afstand houden, handen wassen, gedwongen thuisblijven, ‘intelligente lockdown’. Hoewel in veel Afrikaanse landen het aantal bevestigde besmettingen nog vrij laag is, voeren deze landen – met de WHO-adviezen in de hand – veel sneller^* dan in Europa preventief strenge maatregelen in. Zelf zit ik nu in Botswana, met zes bevestigde gevallen, waar ik deze maand alleen nog met een vergunning de straat op kan. 

Er zijn alleen twee belangrijke verschillen tussen de manier waarop arme landen deze maatregelen doorvoeren en de manier waarop dat bijvoorbeeld in Nederland gebeurt. 

Over de eerste schreef mijn collega OluTimehin Adegbeye al een prachtig stuk: afstand houden en thuisblijven is voor gigantische groepen mensen absoluut geen optie. Seun Kuti – zoon van afrobeatlegende Fela Kuti – zei het mooi op zijn Instagram:^* ‘Social distancing and self isolation was created in a society where no one lacks water. Can u say the same about ur community? It was created in a society where there are no slums, can u say the same about urs?’  

Nee, dat kunnen miljoenen mensen dus níét zeggen over hun gemeenschap. Als je geen stromend water in je huis hebt, zul je toch naar buiten moeten. Als je geen elektriciteit hebt en het is 35 graden, ga je het niet overleven als je met tien mensen in een kleine kamer blijft. In Zuid-Afrika waren op 1 april drie doden gevallen door covid-19 – en drie doden doordat de politie townshipbewoners met harde hand binnen probeert te houden in huisjes waar dat praktisch onmogelijk is.^* Binnen kunnen blijven is een luxe. 

Als je geen stromend water in je huis hebt, zul je toch naar buiten moeten

Bovendien hebben arme mensen geen geld om te hamsteren. Hoe moeten ze aan eten komen als ze niet de deur uit kunnen om te werken? In Lagos, de grootste stad van Afrika, betalen honderdduizenden mensen hun huur per dag – niet werken, betekent geen dak om onder thuis te blijven. 

Dat brengt ons bij het tweede verschil: in veel Europese landen gaan de strenge coronamaatregelen gepaard met nieuwe subsidies, fondsen en potjes om degenen die hard geraakt worden door de maatregelen bij te staan. Denk aan de bijstand voor zzp’ers of mkb’ers in Nederland,^* of het feit dat Groot-Brittannië mensen 80 procent van hun salaris doorbetaalt.^* Er is, met andere woorden, een vangnet voor wie door de maatregelen de afgrond in dondert.

In de meeste Afrikaanse landen gaan de maatregelen niet gepaard met zo’n vangnet. Daar is domweg geen geld voor^* en áls het geld er al zou zijn, is er geen capaciteit om zo’n vangnet goed uit te rollen.

Plus: in landen waar overheden wél geld vrijmaken voor een vangnet, is dat alleen gericht op mensen die banen hadden in de formele sector. Terwijl meer dan 80 procent van het werk in Afrika in de informele sector plaatsvindt.^* En zo kelderen honderdduizenden mensen dus gewoon de klif af.

Economie ís gezondheid

Natuurlijk wordt door epidemiologen, economen en allerlei andere wetenschappers nu in rap tempo gepubliceerd over de economische impact van de virusuitbraak. Iedereen is het erover eens: die gaat gigantisch zijn, en extra hard gevoeld worden in lage-inkomenslanden. ^*

De economische crisis van 2008 zorgde bijvoorbeeld al voor 5 miljoen méér ondervoede kinderen in 2010.^* En dat was ‘nog maar’ een crisis op de beurs.

Deze crisis levert niet alleen een wereldwijde recessie op, maar heeft ook directere impact op lokale economieën in Afrika: denk aan landen als Namibië, Botswana en Zuid-Afrika die vreselijk afhankelijk zijn van toerisme,^* of aan landen als Oeganda en Rwanda die vrijwel alles uit China importeren.^* De ontwikkelingsorganisatie van de Verenigde Naties UNDP schat dat de helft van de banen in Afrika verloren kan gaan door de pandemie.^*

Iedereen is het er wel zo’n beetje over eens: strenge coronamaatregelen zijn nodig om de verspreiding van het virus af te remmen, maar zijn een absolute ramp voor de economie.  

Maar juist over die afweging – coronadoden versus economische crisis – wordt volgens Broadbent nu veel te makkelijk gedacht. Natuurlijk, niemand wil meer doden. Maar wat ontbreekt in de weegschaal is de gezondheidsimpact van de coronamaatregelen die de economie op z’n gat leggen.  

De relatie tussen welvaart en gezondheid is natuurlijk allang bekend – dat geldt al in Nederland, waar mensen die lang in de bijstand zitten bijvoorbeeld minder lang leven. Maar in lage-inkomenslanden is die relatie nog veel duidelijker. Lockdown = geen werk = geen eten = ondervoeding = doden. 

Of neem het vaccineren tegen andere vreselijke ziektes, zoals polio. Door de coronamaatregelen zullen grootschalige vaccinatiecampagnes tijdelijk worden stilgelegd. De gevolgen daarvan zullen ‘gigantisch’ zijn, zegt het hoofd van de Global Polio Eradication Initiative (GPEI) in Science.^* Hoe gigantisch precies, dat wordt nog gemodelleerd.^*  

En strenge lockdowns zullen ervoor zorgen dat de zorg voor andere endemische ziektes nog slechter zal worden. ‘Er sterven jaarlijks in Afrika al miljoenen kinderen aan ziektes als malaria en sepsis, maar dat wordt niet als een gezondheidscrisis behandeld’, zegt Broadbent. ‘Niet dat covid-19 geen gezondheidscrisis is, maar ik denk dat we dit in de weegschaal mee moeten nemen in onze respons in Afrika. Hoeveel kinderen gaan dood door covid-19? En hoeveel kinderen gaan dood door de economische schade van de maatregelen die we nemen? Niemand heeft daar nog over gepubliceerd, maar het antwoord zal zijn: heel erg veel.’

En inderdaad luiden steeds meer wetenschappers en denktanks de afgelopen dagen voorzichtig de noodklok: er bestaat een goede kans dat de coronamaatregelen in arme landen én geen enkele zin hebben omdat arme mensen zich er niet aan kunnen houden én miljoenen mensen onder de armoedegrens zullen duwen omdat ze door de maatregelen geen geld meer kunnen verdienen. 

Wat is dan, onderaan de streep, het effect van de maatregelen?

De modellen zien er in arme landen heel anders uit

Steeds meer studies laten bovendien zien dat de epidemiologische modellen die gelden voor rijke landen, er in Afrika waarschijnlijk heel anders uit zullen zien. 

Neem de bevolkingsopbouw. Van de twintig jongste landen ter wereld liggen er – jawel – twintig in Afrika. In verreweg de meeste Afrikaanse landen ligt de mediane leeftijd onder de twintig. Twee economen van het Center for Global Development rekenden voor dat de jongere bevolking in arme landen – voor zover we dit kunnen zeggen met wat we nu van het virus weten – voor een drastisch lager dodental zal zorgen: als in rijke, vergrijsde landen het coronasterftecijfer op 1,14 procent ligt, zou dat in arme, ‘jonge’ landen op 0,23 liggen.^*

En dan zijn er nog tig andere factoren, waar we nog veel te weinig over weten, die de pandemie in Afrika mogelijk anders zullen doen verlopen. Denk aan de positieve kant van de medaille: minder overgewicht (er werd vorige week bericht dat 80 procent van de mensen die in Nederland op de intensive care ligt met covid-19 overgewicht heeft)^* en een warmer klimaat (deze studie laat bijvoorbeeld zien dat een hogere temperatuur het virus minder overdraagbaar maakt).^* Of aan de negatieve kant: meer hiv-positieve mensen (die uiteraard een verzwakt immuunsysteem hebben) en meer grote huishoudens, waar ook vaker oude en jonge mensen samenwonen.^*  

Moet er niet een andere strategie voor Afrika komen? 

Het lijkt allemaal gezond verstand: context doet ertoe als het om een virusuitbraak gaat. Waarom kopiëren Afrikaanse overheden – ook van landen waar nog zeer weinig gevallen bekend zijn – dan toch nu al de drastische maatregelen van rijke landen?

Dat heeft natuurlijk alles te maken met de voorschriften van de WHO. Die zijn generiek – er is geen aparte WHO coronarichtlijn voor lage-inkomenslanden. Geen advies over hoe social distancing ingevoerd zou moeten worden in een sloppenwijk. Geen advies over het voorkomen van kindersterfte door een lockdown. Het is aan landen zelf om de WHO-adviezen naar hun eigen context te vertalen.

Er wordt binnen de WHO nu wel keihard gewerkt om adviezen en richtlijnen steeds meer toe te spitsen, vertelt Mary Stephen van het regionale WHO-kantoor in Congo-Brazzaville. Zo kwam er al een richtlijn voor hoe je coronamaatregelen in vluchtelingenkampen zou kunnen invoeren.^* ‘Die tips zouden overheden bijvoorbeeld ook kunnen gebruiken voor sloppenwijken’, zegt Stephen. In de komende dagen zal er ook een nieuwe richtlijn komen voor het gebruik van mondkapjes, die mogelijk gebruikt kan worden in sloppen. 

‘Het voordeel dat wij in Afrika hebben’, zegt Stephen, ‘is dat veel landen al ervaring hebben met reageren op virusuitbraken. Cholera, ebola – daarvan hebben we lessen geleerd.’ Zo heeft Nigeria tijdens de ebolacrisis een real-time contact tracing systeem opgezet, is Sierra Leone na die uitbraak overgegaan op een elektronisch patiëntensysteem, en heeft het continent al sinds 1998 een regionaal epidemiologisch centrum.  

‘Maar’, zo geeft Stephen direct toe, ‘natuurlijk gaat een lockdown juist in Afrika gepaard met grote economische en gezondheidsgevolgen. We hebben daarom vanuit ons kantoor ook een memo gestuurd aan alle Afrikaanse overheden, over hoe ze de schadelijke gevolgen van de lockdowns kunnen beperken. Denk aan cash transfers voor kwetsbare groepen, het uitdelen van voedselhulp, enzovoorts.’ 

Volgens Stephen moet een lockdown ook gepaard gaan met ‘agressieve maatregelen’ om de verspreiding van het virus tegen te gaan. ‘Dat betekent: veel testen, de positieve gevallen isoleren, en iedereen met wie zij in contact zijn gekomen opsporen, en ook isoleren voor veertien dagen.’ Alleen als overheden dat doen, denkt Stephen, kunnen ze de duur van de lockdown zo kort mogelijk houden. 

Niets doen is geen optie

Niets doen is in deze tijden politiek natuurlijk ook geen optie. Afrikaanse leiders willen de ‘fouten’ van Europa niet herhalen.^* In een recente speech zei de Zuid-Afrikaanse president Cyril Ramaphosa bijvoorbeeld dat ‘snelle’ en ‘radicale’ actie nodig was om ‘eenzelfde situatie als in andere landen’ te voorkomen. Hij wordt er veelal om geprezen. 

Stephen van de WHO vindt dat terecht. Waar zij het meest bang voor is, is dat de coronacrisis andere zorg zal verdringen. ‘Dat kan een échte ramp worden in Afrika, als ziekenhuizen zo overweldigd raken dat ze bijvoorbeeld geen gewone malariamedicijnen meer kunnen voorschrijven.’ 

De ramp van ondervoeding is een stillere dan de ramp van corona

Daarom, denkt zij, zijn de harde maatregelen gerechtvaardigd. ‘We trainen nu virtueel duizenden dokters en verplegers over het hele continent, om extra mankracht te hebben voor het geval dat nodig is. En in veel landen worden tijdelijke coronaziekenhuizen ingericht, om de druk van de gewone ziekenhuizen weg te nemen.’ 

Maar de vraag is dus of zulke radicale actie wel de juiste weg is voor Afrikaanse landen. Zouden alternatieven als een regionale lockdown de lokale economische schade niet kunnen inperken? Zeker in dunbevolkte landen zou dit een optie kunnen zijn, zodat de economie in de niet-afgesloten gebieden wél door kan draaien. Het isoleren van ouderen in één deel van het dorp zou een optie kunnen zijn. Het beperken van verkeer tussen steden en dorpen een andere. ‘Dat zijn zeker opties die Afrikaanse overheden ook moeten afwegen’, zegt Stephen. 

Elke context in elk land is anders. Maar één ding is zeker: de ramp van ondervoeding is een stillere dan de ramp van corona – alleen als de schaal groot genoeg is, komt een hongersnood in Afrika op tv.