De wereld is voorgoed veranderd door corona, denkt viroloog Marion Koopmans

Het wordt vast de wonderlijkste Pasen sinds de Tweede Wereldoorlog. Terwijl de natuur uitloopt in verrukkelijk lenteweer, blijven wij mensen gebonden aan huis.

Voor de overheid is het een kwestie van balanceren. In nauwe samenspraak met de wetenschap zoekt de regering zorgvuldig naar het juiste evenwicht. De balans tussen beheersing en vrijheid, tussen het afremmen van de verspreiding van het coronavirus en het beperkt toelaten van contact. Omdat de curves (van besmettingen, opnames op de intensive care en sterfgevallen) beginnen af te vlakken, lijkt die strategie succesvol.

Daarmee gaan we een nieuwe fase in. En die roept onmiddellijk nieuwe vragen op.

Daarom ben ik opnieuw gaan praten met Marion Koopmans, hoogleraar virologie van het Erasmus MC in Rotterdam. Drie weken geleden stonden we aan de vooravond van wat een angstaanjagende vloedgolf van besmettingen en sterfgevallen leek te worden. Het gevoel van angst en paniek werd versterkt door ernstige verhalen uit met name Italië en Spanje. Artsen maakten zich grote zorgen.

Het verhaal van Koopmans, expert op het gebied van de verspreiding van virussen, was zo helder dat het veel mensen houvast heeft gegeven. Ze zette de dingen in perspectief door een onderbouwde visie te geven op de ontwikkelingen in hun geheel.

Sommige mensen vonden haar verhaal te geruststellend. Maar zo geruststellend was de boodschap allerminst. Naar verwachting zullen er meer sterfgevallen zijn dan bij de epidemie van 2018 (toen negenduizend mensen overleden als gevolg van een virus), en bovendien blijven we als samenleving zeker nog een jaar kwetsbaar als gevolg van deze coronapandemie. 

En nu? Klopt het dat we een nieuwe fase ingaan? Wat betekent dat precies, groeit de immuniteit, hoeveel weten we, zijn de cijfers betrouwbaar? Inmiddels heeft het Outbreak Management Team van het RIVM een advies naar buiten gebracht waarin vijf voorwaarden worden genoemd. Daar moet aan voldaan worden voordat we kunnen gaan denken aan een versoepeling van de strenge beperkende maatregelen. 

1. Het besmettingsgetal moet geruime tijd kleiner zijn dan één.
2. Het zorgsysteem, inclusief de intensive cares, mag niet langer overvraagd zijn. Het systeem moet kunnen herstellen.
3. Er moet voldoende testcapaciteit zijn.
4. De mogelijkheid van bron- en contactopsporing. Dit houdt het gebruik in van apps op mobiele telefoons en tevens de capaciteit om grote datastromen te analyseren, ook op regionaal niveau. Kan dat zonder de privacy te schenden?
5. Meetinstrumenten moeten beschikbaar zijn om de effecten van de transitie snel op te kunnen pikken.

Ik bespreek deze voorwaarden met Marion Koopmans. Waar staan we nu? Groeit de immuniteit? Wat kunnen we de komende tijd verwachten? Het gaat me vooral om de grote lijn, zonder de details te verwaarlozen. Ik bied twee versies aan. Je kunt zoals altijd luisteren naar dit gesprek, in alle rust gevoerd, maar je kunt, als je dat liever doet, ook lezen. Vanwege het belang van de inhoud heb ik de tekst uitgeschreven.

Wat is voor jou het spannendste moment geweest in de afgelopen tijd?

‘Toen de eerste maatregelen genomen werden in Brabant, hield men zich daar niet aan in de rest van het land. Terwijl we zagen hoe hard het ging met de intensivecare-opnames in Brabant. Dat vond ik lastig. Je wilt geen spookverhalen, geen paniek, tegelijk hoorden we vanuit Italië wat er gebeurt als je ic-capaciteit overloopt. Dat waren nare taferelen. Dus dat vond ik echt spannend. Lukt het om voldoende overtuigingskracht te mobiliseren, dat we allemaal moeten meewerken. Dat is na dat bewuste weekend wel gebeurd.’

Wat heeft de doorslag gegeven? 

Een combinatie van dingen. De intensivisten vroegen aandacht met een duidelijke oproep. Er waren foto’s van intensivecarepersoneel met de boodschap: ‘Help ons dit te doen en vol te houden’. Dat heeft gewerkt. Maar het is ook meteen opgepakt door de politiek: ‘Jongens, come on, dit moeten we echt anders doen’. Dat heeft ook geholpen. Ik was toen wel blij dat er een tandje bijgezet werd in de maatregelen. 

Er was veel angst. Artsen zonden noodkreten uit. Dat verschilde van jouw meer gedistantieerde, wetenschappelijke visie. Een verschil van inzicht in de juiste strategie?

‘Het is onderdeel van hetzelfde maar een ander perspectief. Ik zit niet in de intensive care. Intensive care is niet vertrouwd met populatierisico’s. Dat zie je vaker bij dit type uitbraak, de zorg en de publieke zorg komen bij elkaar, en die kijken anders.

Het lastige is – en dat blijf ik lastig vinden – dat van de honderd mensen 85 procent bijna nergens last van heeft. En de rest heeft dus milde tot ernstige ziekten. Ik had ook discussies met collega’s, die zeiden: ‘Wat een gedoe, we hebben elk jaar griep. Waarin is dit anders?’ Inmiddels hebben we gezien dat het echt anders is. Uit de eerste peilingen komt nu naar voren dat het virus nog helemaal niet zo veel gecirculeerd heeft. Misschien heeft 5 tot 10 procent van de mensen het virus gehad. Misschien nog wel minder. En dat heeft nu al een groot beslag gelegd op de zorg. Het is maar goed dat het niet ongebreideld is gegaan. 

Er zit dus een spanningsveld tussen zorg en publieke zorg. Dat moet jij ook ervaren hebben.

‘Jazeker. Vanuit de ziekenhuizen in Brabant kwam de oproep dat het harder moest, dat er strengere maatregelen moesten komen. Want zij zagen daar andere dingen dan in de landelijke statistieken of in de meldingen van de GGD. En dat was ook zo. Zij hadden andere informatiebronnen. Dat is iets wat je leert tijdens zo’n uitbraak. Vooraf weet je niet wat voor ziekte het is. Het is een ijsberg, waarvan je de top ziet, maar je weet niet hoeveel er onder water zit. Langzaam maar zeker is gebleken dat deze infectie een behoorlijk ernstige impact heeft.’ 

Jouw onderzoek, dat een belangrijke rol speelt in de adviezen aan de overheid, richt zich op de immuniteit. Hoe immuun zijn we inmiddels? 

‘De eerste stap is: hoe gaan we het überhaupt meten? Er worden nu allerlei testen aangeboden. Wij zeggen, er zijn twee vragen waar je antwoord op wilt. Je wilt weten hoeveel mensen het virus hebben gehad. Én je wilt weten of die mensen nu beschermd zijn. Zijn zij immuun? Daarvoor moet je verschillende dingen meten. Welke soorten antistoffen heb je? Daar hebben wij een soort gouden standaardtest voor gemaakt. 

 Daarmee kunnen we de commerciële testen die worden aangeboden evalueren. Zijn die geschikt om op grote schaal te gaan gebruiken? Leveren ze de antwoorden op die we zoeken? Wat meespeelt is dat sommige testen zijn gemaakt op basis van gegevens die in China zijn gevalideerd. Maar dat gebeurde vooral bij ernstig zieke patiënten. Terwijl we in Europa hebben gezien hoe belangrijk het aandeel is van mensen met milde klachten. Over hen is nog weinig bekend. Dus dat is waar wij nu op focussen. We zien dat lang niet alle testen die milde antistoffen oppikken. Dat onderschat dus hoeveel mensen het gehad hebben. Dat is één kant van de zaak. Dat is misschien niet erg, je overschat het ook niet. 

De andere kant is de vraag of die mensen bij een volgende ronde infecties wel of niet beschermd zijn. Dat is van belang voor het zorgpersoneel bijvoorbeeld. Daar zijn we druk mee bezig. 

Er is een roep uit de samenleving: geef ons testen, testen, testen! Dat is te eenvoudig? 

‘Ja, want er zijn dus allerlei testen. Die worden agressief in de markt gezet maar de vraag is of ze goed zijn. We zien testen die niet specifiek genoeg zijn. Die geven een fout-positieve uitslag. Daardoor denk je dat je beschermd bent en ga je wellicht bij een oudere op bezoek. Zo loop je het risico dat je het virus ongemerkt binnensleept. Andere geven juist een fout-negatieve uitslag. Dat is misschien minder erg, want dan overschat je het in ieder geval niet. Vanaf het moment dat er robuuste testen zijn kun je het laten gaan. Dan kan de markt het zelf organiseren.’ 

Hoelang duurt dat nog? 

‘We hebben ze al, maar dat zijn bewerkelijke testen voor het laboratorium. Je wilt het liefst een commerciële test die de vergelijking daarmee kan doorstaan. Die zijn er ook, maar daar ontstaat nu wereldwijd een run op. Voorlopig zullen we te maken hebben met schaarste.’

En zolang dat zo is, moet je de beschikbare testen vooral bestemmen voor mensen die in de zorg werkzaam zijn? 

‘Dat denk ik wel, omdat het daar het meest nauw luistert. Dat is de eerste prioriteit. Intussen leer je het kaf van het koren scheiden bij alle beschikbare testen en als daar iets tussen zit wat goed werkt, kun je wellicht breder gaan testen.’

Voor de overheid is het een balanceer-act, zo begreep ik van ons vorige gesprek, tussen afremmen en beheersen aan de ene kant, en loslaten aan de andere kant. Het virus moet zijn werk doen zodat wij immuniteit opbouwen. Hoe staat het nu met onze groepsimmuniteit?

Het kan wel een paar jaar duren voordat die groepsimmuniteit ontstaat. Peilingen in Denemarken geven aan dat 3 of 4 procent immuun is in een gebied waar ze veel patiënten hebben gehad. Dat houdt niet over. In Frankrijk was het 10 procent, in een gebied met veel besmette mensen. Dat betekent dat heel veel mensen het nog niet gehad hebben. Daarom moet je ongelofelijk goed uitkijken bij de volgende fase. In de eerste fase is het goed gegaan. Er waren weinig incidenten. Iedereen was solidair. De volgende fase is een uitdagende klus. Niet alleen voor de wetenschap, maar voor de hele maatschappij. We weten wat het virus kan doen voor de zorg, en voor de economie. We moeten daar serieus mee aan de slag. Want het wordt mooi weer, en je merkt dat mensen het beu zijn. En dat is begrijpelijk.’

Wat gebeurt er in China nu? Komen er al betrouwbare cijfers naar buiten?

‘Ze zijn iets meer dan twee weken de boel stapsgewijs aan het openzetten. Dat is net een incubatieperiode. Dat is spannend. Ze pikken met name reizigers op. Die het land inkomen. Dus de omgekeerde route. China heeft de social media ontdekt, zo is de eerste melding ook naar buiten gekomen, dus als het echt gaat circuleren, dan gaan we dat horen.’

‘Ik ben vooral benieuwd naar hun screening. Hoe pik je het zo snel mogelijk op, als het virus weer gaat circuleren. In Nederland ga je met milde klachten sowieso niet naar de huisarts. Ook als je flink ziek bent word je zelden of nooit getest. In Nederland wordt een test gezien als iets wat je helpt om te beslissen over een behandeling. Voor snel opsporen moet je vaker gaan testen bij mensen die in de zorg komen, bij de huisarts, of in het ziekenhuis. Dat is duidelijk. We hebben systemen om te weten hoeveel griep er is, wanneer het griepseizoen begint. Dat systeem kun je gebruiken voor dit virus. Dat zijn huisartsen verspreid over het hele land die patiënten testen en dat melden. Misschien moeten dat er wat meer worden. Zodat je geen mazen in het web hebt zitten. We zijn ook bezig met rioolwatertesten. Daaraan kun je zien of er sprake is van circulatie zonder dat er zieke mensen zijn. Met een combinatie van activiteiten kunnen we een vinger aan de pols houden. Zodra je ziet dat het virus weer de kop opsteekt kun je er meteen op springen.’

Drie weken geleden leek het erop dat kinderen het virus amper overdragen. Daar moest meer onderzoek naar worden gedaan. Weet je al iets meer? 

‘Die studies zijn nog steeds in voorbereiding. Die hebben ook last gehad van de schaarste in bijvoorbeeld afnamemateriaal. Er is een heleboel wat zou kunnen, maar niet gebeurt door de beperkingen van de situatie.’ 

Dat blijkt dus een probleem van een pandemie: schaarste.

‘In de eerdere pandemiedraaiboeken, ook voor influenza, is nagedacht over prioriteiten. Stel je hebt vaccins, maar nog niet voor iedereen, wie krijgt het wel, eerste, tweede, derde, vierde categorie? Waar ik minder bewust van was is de enorme impact van de markt. Het effect van zo’n virus op de marktwerking. De grenzen gingen op slot, de productie viel stil. Dat legt bloot hoe afhankelijk we zijn van de wereldmarkt die verstoord is geraakt door deze uitbraak.’ 

Daar moet een nieuwe strategie voor bedacht worden.

‘Korea en Singapore hebben na SARS enorm geïnvesteerd in een bedrijfstak die testen maakt. In biobusiness rondom infectieziekten. Dat zie je nu terug.’

Is er een relatie tussen de heftige variant van covid-19 en obesitas? En hoe komt dat dan? 

‘We weten dat obesitas een risicofactor is voor veel infecties. Het immuunsysteem van mensen met obesitas werkt anders. Hoe dat precies zit, weet ik eerlijk gezegd niet. Het is in ieder geval een grote risicofactor door de combinatie met andere risicofactoren; je hebt verhoogde kans op diabetes, verhoogde kans op hart- en vaatziekten. In de Verenigde Staten zie je (maar dat moet allemaal nog met cijfers gestaafd worden) een opvallend hoge impact bij latino’s en zwarte Amerikanen. We weten dat in het algemeen hun gezondheid minder goed is. Deels door de economische ongelijkheid. En ook daar speelt overgewicht een belangrijke rol. Die cijfers zijn er nog niet maar het zou mij niet verbazen als je dat ook daar gaat terugzien.’ 

‘Die ongelijkheid heeft ook een andere kant. Er zijn modelstudies gedaan over de te verwachten impact in een aantal Afrikaanse landen. Daar is de bevolkingsopbouw anders. Mensen leven minder lang. Ze zijn niet zo oud. Ik heb begrepen dat de gemiddelde leeftijd in Addis Abeba achttien jaar is. Wrang genoeg zou de impact van de pandemie in Afrika minder groot kunnen zijn.’ 

Het Outbreak Management Team van het RIVM, waar jij deel van uit maakt, heeft de regering geadviseerd om pas te gaan versoepelen als aan vijf voorwaarden voldaan is. Gaan we nu een nieuwe fase in?

‘Het is belangrijk om het inderdaad te hebben over een nieuwe fase. We gaan niet terug naar business as usual. Dat gaat voorlopig niet zo zijn en misschien wel nooit meer zo.’ 

Nooit meer zo?! Jij moet je woorden wegen, denk ik.

‘Ik weet het. Maar ik meen het. Een grotere waarschuwing over de kwetsbaarheid voor de verspreiding van infectieziekten kunnen we niet krijgen. We hebben het regionaal gezien met ebola, en met zika. Nu hebben we het zelf ervaren. Wat mij betreft betekent dit dat we na deze uitbraak niet kunnen gaan doen alsof we dit achter de rug hebben. Zo, dat hebben we gehad. Nee. Dit is nummer zoveel in de rij. Wat betekent dit voor de toekomst? Hoe gaan we onze zorg inrichten, onze surveillance, hoe we reizen, hoe we steden bouwen. Alleen dan kunnen we in de toekomst weerbaarder worden voor dit soort uitbraken.’ 

Er is geen terug naar af, dit is een turning point? 

‘Dat is in ieder geval een wens die ik heb. Er is voorlopig voor deze infectie geen terug naar af. En dan heb je het denk ik over een periode van een paar jaar. Er is al jaren voor gewaarschuwd. Het staat op de WHO-lijst met de tien grootste uitdagingen voor de komende tien jaar. En dit is jaar één. We moeten dit gaan inbouwen in hoe we leven. Hoe we dingen organiseren. Wat we onderzoeken. Waar we in investeren als het gaat over vaccin-ontwikkeling en dat soort zaken.’ 

Wat je nu zegt heeft betrekking op de lange termijn. Het advies van het Outbreak Management Team gaat over de korte termijn. Een nieuwe fase nu de eerste vloedgolf gestuit lijkt te zijn. Het behelst vijf voorwaarden. De eerste is: het besmettingsgetal moet geruime tijd kleiner zijn dan één. Waarom is dat zo belangrijk? 

‘Het besmettingsgetal onder de één betekent dat het langzaam maar zeker steeds minder wordt. Als je tien mensen hebt die acht nieuwe mensen infecteren dan is het besmettingsgetal onder de één (0,8), maar er worden wel acht nieuwe mensen geïnfecteerd. Dat kan een tijd zo doorgaan. Wat je wil is dat je steeds harder moet zoeken om patiënten te vinden. Dan zit je echt op het niveau van teruggang. Dat beginnen we nu ook te zien in bijvoorbeeld Zuid-Holland, in Rotterdam.’

En het streven is nul komma nul, want dan stopt het.

‘Bij nul stopt het, dan is het niet meer detecteerbaar. Dat is de wetenschappelijke term. Dat je één en idealiter twee incubatieperiodes geen nieuwe gevallen meer vindt. Veertien dagen of een maand. Er is gisteren een publicatie verschenen die een relatie legt met temperatuur. Daar hebben we misschien de komende maanden hulp van. En dan kunnen we ons gaan voorbereiden op het langzaam op gang komen van het maatschappelijke verkeer.’

Jullie willen eerst een herstelperiode voor de zorg. Dat is de tweede voorwaarde.

‘De zorg moet een inhaalslag kunnen maken. Want allerlei zorg is uitgesteld. Er zijn poli’s dicht, cardiologen zeggen: het kan niet zo zijn dat er zo weinig mensen met dreigende hartaanvallen zijn. Het risico bestaat dat je een tweede golf van andersoortige klachten krijgt. En die gaat er geheid komen want dat is uitgestelde zorg. Die komt er zodra er wat meer ruimte is. Nu heeft de zorg te weinig vet op de botten.’

Is er niet een bewonderenswaardige prestatie geleverd, bij het opschalen van de ic-capaciteit?

‘Ja, dat denk ik echt. De druk is enorm, op de intensive cares is het een race geweest om inderdaad genoeg bedden, mensen, spullen te hebben met het schrikbeeld van Italië voor ogen. De mensen die op de ic komen zijn ernstig ziek. Maar de overlevingskans neemt af als er niet genoeg tijd en ruimte is om mensen te behandelen. Dan moet je je afvragen: wie krijgt nog wel de behandeling die we willen geven in een intensive care en wie niet? Dat is mentaal enorm belastend. Daar zijn ze geen arts voor geworden. Ze zeggen in feite: help ons om deze keus niet te hoeven maken.’

Als je begint met het versoepelen van de maatregelen is bron- en contactopsporing heel belangrijk. Staan wij op het punt om over te stappen op de Aziatische methode? Het volgen van burgers… 

‘Bron- en contactopsporing is de basis van infectieziektenbestrijding. Dat is het reguliere werk van de GGD. Nu moet dat op een schaal die echt anders is dan ze gewend zijn. En voor deze infectie, die zo makkelijk ondergronds circuleert, zal dat dus ook veel laagdrempeliger moeten. Je kan natuurlijk tien keer zo veel mensen bij de GGD’s neerzetten. Je kunt ook kijken, is er moderne technologie die kan helpen? In Korea kun je online volgen waar jij precies geweest bent, of waar ik precies geweest ben. Dat is de Aziatische methode. Nou, dat is niet iets wat wij willen in Europa.’ 

Jij ook niet? 

‘Nee.’ 

Terwijl je weet dat het kan helpen.

‘Nee. Dat vind ik echt een brug te ver. Privacy is een groot goed en dat soort dingen kan misbruikt worden. Het past niet bij onze samenleving. Daarom is het zo belangrijk om een appèl te blijven doen op de eigen verantwoordelijkheid. Misschien moeten mensen zelf kunnen kiezen. Of ze wel of niet aan dit soort methodes mee willen werken. Mits het goed is uitgezocht, hoe veilig het is, qua privacy. Dan is het een van de dingen die mee kunnen helpen.’

De één wel, de ander niet. Dat lijkt me lastig, als je een mogelijke nieuwe verspreiding goed in de gaten wil blijven houden. 

‘Dat is steeds de discussie. Ook in Nederland. Wat verplicht je, en waar adviseer je? Kijk als verplichten een enorme tegenbeweging oproept, dan schiet het zijn doel voorbij. Bovendien, niet iedereen is handig met sociale media. Je moet goed kijken, voor wie werkt dit? En voor wie niet? En wat is daar dan je plan van aanpak. 

Mijn ouders willen geen app. Die willen de huisarts zien.’

De regering suggereerde dat we apps op mobiele telefoons kunnen gaan gebruiken, mits de privacy gewaarborgd blijft. Ik denk dat dat niet kan. Zodra je dit soort middelen gaat gebruiken, lever je in op privacy. 

‘Bij het Europese Joined Research Center is een groep ingenieurs/programmeurs ermee bezig. Ik heb van hen begrepen dat er manieren zijn om telefoons met elkaar te laten communiceren zonder dat je weet wie de eigenaar is. Een volkomen geanonimiseerd meldingssysteem. Dan krijg je een seintje: je bent gedurende een bepaalde tijd te dicht in de buurt geweest van iemand bij wie corona is vastgesteld. Doe dit! Neem deze maatregelen. Je weet niet wie het is, je weet wel dat het is gebeurd. Zo praten zij erover.’ 

Als aan deze voorwaarden wordt voldaan, en het gaat weer bewegen… Veel mensen zitten te wachten op het moment dat ze hun ouders in verpleeghuizen weer mogen bezoeken. Kan dat snel gebeuren of juist niet? 

‘Dat is een hele lastige. Want dat is ook echt een kwetsbare groep. Ik denk dat als er betrouwbare testcapaciteit komt, dat je die richt op deze groep. Maar ik denk niet dat als eerste de regels hier versoepeld zullen worden. Dat moet bij mensen zijn met een zo klein mogelijk risico op nieuwe grote impact. Kleine bedrijven bijvoorbeeld. Waarbij ze zelf moeten nadenken over hoe ze het vorm geven, met afstand en zo.’

Cafés? Restaurants?

‘Het hangt ervan af. Misschien met meer afstand, dus minder klandizie. Ondernemers zijn creatief. Laat ze maar dingen bedenken.’

Sport is ook zo’n ding. Jij suggereert dat je wel kan tennissen.

‘Ja, nou ja, je staat ruim anderhalve meter uit elkaar.’ 

Niet dubbelen dus

‘Haha, nee!’

Stel dat Europa succesvol is met de gekozen strategie, dan dient zich een ander onverwacht probleem aan, namelijk, dat er wellicht te weinig patiënten zijn voor de trial van geneesmiddelen. Dat is mogelijk?

‘Ja, dat is mogelijk. Dat is een bekend probleem met emerging infections. Dat hebben we met ebola ook gezien. Daarom is het superbelangrijk dat er wordt samengewerkt.’

Normaal duurt het een jaar, twee jaar om een vaccin te ontwikkelen. Kan het nu sneller?

‘Er zijn inmiddels twee vaccins die in trial zitten. We zullen zien hoe die immuunresponsen eruitzien. En hoe snel dat eventueel opgeschaald kan worden. Aan de andere kant moet je betrouwbaar kunnen aangeven wie het grootste risico hebben. Die mensen wil je het eerst gevaccineerd zien.’ 

Tot slot. We moeten de moed hebben om niet te veel aan de angst toe te geven?

‘Het is part of life. We moeten zien hoe we ermee omgaan en daar is een hoop creativiteit bij nodig. Het leven gaat ook verder. Over vijf jaar kijken we terug en zeggen we: weet je nog?’ 

Dan staat de volgende pandemie alweer voor de deur. 

‘Precies, dus we blijven ermee bezig. Het is echt positief als je ziet hoeveel initiatieven er zijn. Mensen zingen op balkons, klappen voor zorgmedewerkers, hangjongeren in Den Haag gaan op de markt voedselpakketten maken. Dat is mooi.’