Labels? Behandelkamers? Deze buurtpsychiater gaat liever in het park een raketje met je eten

Remke van Staveren neemt zich als student geneeskunde voor om nooit, maar dan ook nooit, psychiater te worden. 

Het is 1986, ze is negentien en ernstig depressief – ‘alles is zwart, zwaar en zinloos’. Wanneer een bezorgde vriendin haar aanmeldt bij de ggz, voert ze twee gesprekken met een aardige jongeman, die goed luistert. Het voelt prettig, maar het kost haar veel inspanning om haar hele levensverhaal te vertellen. Als ze klaar is, deelt de jongeman mee dat hij haar niet zal behandelen. Dit was slechts de intake. 

Een paar weken later zit Van Staveren tegenover een vrouw, die haar vraagt te vertellen wat er spontaan in haar opkomt. Er komt niets. De klok tikt, ze zwijgen, drie kwartier lang. Net als de week erop. Moet ik hier beter van worden, denkt Van Staveren. 

Ze verkiest de stilte van haar studentenkamer. Na negen zware maanden gaat de depressie vanzelf over. Niet dankzij de ggz: daar zet ze na die paar zwijgsessies geen stap meer over de drempel. Als dit de psychiatrie is, dan weet ze welk specialisme ze straks niet moet kiezen. 

Depressies gaan vaak vanzelf over, weet Van Staveren nu. Niet alleen is ze na een loopbaan als huisarts uiteindelijk toch psychiater geworden, ze is ook een van de meest bevlogen stemmen in het publieke debat over de ggz. Ze schrijft er boeken over, organiseert acties en twittert met een regelmaat waarvan je je afvraagt hoe ze het klaarspeelt om daarnaast ook fulltime buurtpsychiater te zijn. 

Ze volgt wat ik schrijf over de vernieuwingsbeweging in de psychiatrie en ggz met vrolijke argwaan. Voor haar is het niks nieuws. Bovendien hoeft het van haar niet zo nodig te gaan over ‘revoluties’ en ‘rebellen’. Daar is Van Staveren te nuchter voor, al noemt ze zichzelf niet langer ‘een realist’, maar een ‘optimist’.

Nadat ik een stuk publiceer over de schrijnende wachtlijstproblematiek in de ggz, krijg ik via Twitter een bericht van Van Staveren. Dat we de problemen inmiddels wel begrijpen, en of het niet tijd wordt voor een verhaal over wat er wél goed gaat. 

Zorg in de wijk voor bewoners met ernstige psychiatrische aandoeningen, zonder wachtlijst

Van het een komt het ander. Op een maandagochtend in juni stap ik een kantoorgebouw binnen in de Utrechtse wijk Tuindorp. Van Staveren heeft me uitgenodigd om een dag mee te lopen met haar en haar collega’s van het team dat zich in deze wijk inzet voor bewoners met ernstige psychiatrische aandoeningen. 

Een paar minuten te laat arriveert de psychiater zelf, in een fluorescerend geel trainingsjack. Ze komt met de elektrische fiets vanuit haar woonplaats Baarn, 30 kilometer verderop, en ze klinkt joviaal, energiek. Precies als haar boeken, die zijn doorspekt met de positieve levenslessen van inspiratiebronnen als de Dalai Lama, Stephen Covey en Calimero. Op mijn exemplaar van Hart voor herstel prijkt een smiley-gele sticker, met de tekst ‘Van “hoe dan?” naar “doe dan!”’

We nemen de lift naar de derde etage. Daar vergadert het team in een klein kantoor, waarvan het bij elkaar geraapte interieur me doet denken aan de redactie van mijn schoolkrant.

Van Staveren en haar collega’s doen alles zelf, van het aannemen van de telefoon tot de inrichting van het kantoor. Het team bestaat uit een maatschappelijk werker, drie psychologen en een psychiater. Ze maken onderdeel uit van de organisatie BuurtzorgT – de ggz-variant van Buurtzorg van Jos de Blok – die door het hele land kleine, ‘zelfsturende’ behandelteams heeft om in de wijk specialistische zorg te leveren. Meestal thuis bij cliënten (het team verkiest dat woord boven patiënt). 

Zo’n team kan groeien tot acht voltijdse medewerkers. Wanneer er te veel cliënten komen, splitst zich een nieuw team af.

Momenteel hoef je voor een behandeling bij dit team niet op een wachtlijst. Voorwaarde is wel dat je ernstige psychiatrische problemen hebt (en dus niet terechtkunt in de basis-ggz, waar de wachtlijsten veel korter zijn). Maar je DSM-classificatie – die in de reguliere ggz heel bepalend is – maakt niet uit. Of je nu een psychose hebt, of een bipolaire stoornis, of autisme, in principe is iedereen welkom. 

Er is meer ruimte, voor de cliënt en voor de medewerkers. En dat levert betere zorg op

Ook voor het personeel werkt een organisatie als deze wezenlijk anders. Van Staveren krijgt hier als psychiater minder betaald dan bij een grote instelling en moet veel zelf doen, maar de vrijheden die ze ervoor terugkrijgt, wegen daar ruimschoots tegen op, zegt ze. Omdat BuurtzorgT een vorm van ongecontracteerde zorg is – ze hebben een ‘vertrouwenscontract’ met verzekeraars – wordt slechts 75 procent per behandeling vergoed. Maar er is ook bijna geen overhead en de enorme administratieve last, die stortvloed aan formulieren die veel zorgprofessionals tot wanhoop drijft, is aanzienlijk minder. 

Er is meer ruimte, voor de cliënt, voor je collega’s en voor jezelf. En dat levert betere zorg op, denkt Van Staveren. 

Een fundamenteel andere benadering: herstel in plaats van genezing 

Voordat ik naar Utrecht kwam, heeft de psychiater me op het hart gedrukt om een eventueel stuk niet alleen over BuurtzorgT te laten gaan. Liever zelfs had Van Staveren gezien dat ik die naam niet zou noemen (ik vind dat voor de volledigheid niet kunnen). Het gaat niet om haar of om deze organisatie, vindt ze, maar om de manier van werken, de filosofie. BuurtzorgT is maar één voorbeeld van veel organisaties in Nederland waar op vergelijkbare wijze gewerkt wordt. 

De wijk in trekken, om dichter bij cliënten te zijn, is een belangrijke pijler van die filosofie, ‘herstelondersteunende zorg’. Dit gedachtegoed gaat al mee vanaf de jaren negentig, maar wint nu terrein binnen de ggz. Het is een fundamenteel andere benadering, die minder primair gericht is op het terugdringen van ziekte en meer op de draad in je leven weer oppakken. Want verreweg de meeste cliënten, meent Van Staveren, willen meer dan alleen symptoombestrijding. 

‘Herstellen’, zo legt ze haar cliënten en hun naasten uit, ‘is niet hetzelfde als genezen.’ Het betekent dat mensen zo met hun klachten omgaan dat ze tevreden zijn met zichzelf en hun leven. De zorg die BuurtzorgT biedt, staat in het teken daarvan. 

Hoe dat werkt, hoor ik van cliënt Lies (niet haar echte naam), die sinds een paar maanden zorg krijgt van BuurtzorgT. Samen met Van Staveren drinken we thee in de extra kamer van het kantoorpand, die het team sinds kort huurt in verband met corona en voor patiënten die liever niet thuis bezocht worden, omdat ze bijvoorbeeld traumabehandeling (EMDR) krijgen en een neutrale omgeving prefereren. Het is nog leeg in de kamer, op een paar stoelen na, en een Perzisch tapijt, dat Van Staveren van huis heeft meegenomen. 

Lies heeft een stressvolle en verantwoordelijke baan als ze meer dan een jaar geleden somber en achterdochtig begint te worden. Ze krijgt het gevoel dat ze op haar werk in de gaten gehouden wordt. Wanneer ze thuis komt te zitten met stressklachten, neemt dat achterdochtige gevoel psychotische vormen aan. ‘Ik was mezelf niet meer’, zegt ze. 

Als iemand die altijd goed gefunctioneerd heeft, op hoog niveau gesport en gewerkt, schrikt Lies van de klachten. In een poging te achterhalen wat haar mankeert, wendt ze zich tot dokter Google. Het duurt niet lang voordat ze zichzelf de diagnose bipolaire stoornis heeft gegeven: online zijn overal lijstjes van symptomen te vinden waaraan ze voldoet. 

Nu ze vermoedt wat ze heeft kan ze hulp zoeken. De ggz heeft genoeg specialistische behandelingen voor bipolaire stoornissen, dus ze meldt zich aan. En dan begint het wachten. Aanvankelijk is ze hoopvol – de behandeling is immers in zicht. Maar als ze na acht maanden nog geen hulp heeft gekregen, op een kille telefonische intake na, verliest ze de moed: ze wordt zo somber dat ze het soms niet meer ziet zitten. 

Een huisarts die met haar meedenkt komt op het spoor van BuurtzorgT. Niet veel later voert Lies haar eerste gesprek met Van Staveren. Die legt haar uit dat in principe iedereen stemmingswisselingen kan hebben of psychotisch kan worden, de een is er gevoeliger voor dan de ander. Ze laat Lies haar levensverhaal op papier zetten en samen bespreken ze wat de momenten zijn geweest waarop ze kwetsbaarder was.

Wat is er nodig om te herstellen en tevredener te worden? 

Nu, een paar maanden later, gaat het beter met Lies. Het doet haar goed om eindelijk met iemand te praten. De gevoeligheid voor stemmingswisselingen en psychose is niet weg – en zal dat waarschijnlijk nooit gaan – maar door haar gesprekken krijgt ze inzicht in wat ze kan doen om het leven met zo’n gevoeligheid zo aangenaam mogelijk te maken. Simpele dingen als sport en regelmaat helpen al veel. 

Belangrijker dan wat ze hééft, is het wie Lies is, hoe haar dagelijks leven eruitziet, welke mensen ze om zich heen heeft en of en hoe ze die kunnen betrekken bij het proces. 

In tegenstelling tot een generieke DSM-classificatie is de diagnose die uit zo’n kennismaking voortvloeit persoonlijk, uniek en gedetailleerd, zoals het levensverhaal dat Lies in de eerste weken optekent. Een goede persoonlijke diagnose, vindt Van Staveren, geeft simpelweg antwoord op de vragen: waar heb je last van, wat is er met je gebeurd, wat heb je nodig en wat kun je verwachten van de behandeling? 

Daarbij is het cruciaal dat Lies zelf de regie over haar leven kan nemen. Ze zit niet tegenover een hulpverlener om passief behandeling te ondergaan; ze werken samen – liefst met mensen uit het persoonlijke netwerk van Lies – aan haar herstel. 

Als we zijn uitgepraat herhaalt Van Staveren voor de goede orde dat zij en ik het na afloop niet over Lies zullen hebben. Want ook dat hoort bij de herstelvisie (die oorspronkelijk voortkomt uit de patiëntenbeweging): ‘niets over ons, zonder ons’. 

O en nog één ding, waar Van Staveren en Lies allebei trots op zijn. Het lukt Lies tot nu toe om zich zonder medicatie te handhaven, iets wat ze in samenspraak met de psychiater heeft besloten. Niet dat Van Staveren principieel tegen pillen is – soms is het echt nodig – maar ze hanteert een beleid van zo min mogelijk. Antipsychotica kunnen goed werken, vindt ze, maar veel mensen slikken te veel en te lang waardoor de heftige medicijnen bijna altijd complicaties opleveren, van overgewicht en diabetes tot bewegingsstoornissen, die het herstel in de weg kunnen zitten.

Therapeutisch tuinieren of leren omgaan met je dagelijkse angsten: deze therapie is laagdrempelig

Nadat Van Staveren, die vandaag jarig blijkt te zijn, taartjes heeft gehaald – waarvan de eerste wordt uitgedeeld aan de receptionist van het kantoorpand – gaan we de wijk in om te praten met een van de huisartsen met wie het team hier samenwerkt. Want net als Lies komen veel cliënten bij BuurtzorgT terecht via de huisarts. 

Wat fijn is aan wijkzorg als deze, vertelt huisarts Fietje van Hellemondt, is dat ze direct kan overleggen met Van Staveren. Ze hoeft de telefoon maar op te pakken. Bij grote ggz-instellingen moet ze consulten aanvragen via een online systeem. Dat is traag, het schriftelijk aanvragen kost veel tijd en de informatie is symptoomgericht en minder compleet, waardoor die psychiater op afstand eigenlijk te weinig weet van het verhaal van de cliënt. ‘Het is ontzettend prettig om gewoon even te kunnen overleggen met een specialist’, zegt Van Hellemondt.

Vroeger ging dat in de ggz ook zo, zegt Van Staveren. Maar op een bepaald moment is alles geformaliseerd en gedigitaliseerd. ‘Dan gaat het bijvoorbeeld zo van: “Ik heb die en die cliënt ingesteld op citalopram, maar het werkt niet, zal ik ophogen?” De psychiater zegt dan vaak: “Hoog maar op”, maar hij weet niet dat de cliënt in kwestie ook drinkt en op allerlei andere vlakken vastloopt, terwijl dat net zo relevant is.’ 

Hoe BuurtzorgT ook helpt op die andere vlakken wordt duidelijk op de stadstuin Klopvaart, aan de rand van de wijk, waar we samen met psycholoog Nicola Bogaarts een paar patiënten ontmoeten. Hier kunnen ze yogalessen volgen, helpen tuinieren of werken in het koffietentje dat Bogaarts hier opzette. (Dat dat een ‘foodtruck’ wordt genoemd, is het enige dat eraan herinnert dat we niet in de jaren zeventig zijn beland.) 

Terwijl Bogaarts verveine plukt voor de thee, wandel ik om beurten met de cliënten door de tuin. Van Staveren – die ik inmiddels al drie keer in de buitenlucht kantoor heb zien houden met haar laptop – maakt tussendoor van de gelegenheid gebruik om met ze bij te praten. 

Een van hen, Adriaan (niet zijn echte naam), is onlangs bij hem thuis door therapeut Bogaarts geholpen met de was. Dat klinkt als iets kleins, maar niet als je hoort wat het voor hem betekent. Op het hoogtepunt van zijn recente angststoornis, was Adriaan bang dat hij, via zijn handen en kleding, overal kleine stukjes plastic verspreidde, waarmee hij anderen in gevaar bracht. Hij durfde zich nauwelijks onder de mensen te begeven. Zelfs de was doen of een vuilniszak wegbrengen werd een ondoenlijke opgave, die hem doodsbang maakte. 

Wat BuurtzorgT niet kan

Het lag voor de hand dat Adriaan werd opgenomen, maar het contact met de kliniek verliep moeizaam en hij wilde eigenlijk niet. Dat hij met de hulp aan huis van het team behoorlijk is opgeknapt, verbaast hem zelf ook een beetje. Hij is blij met Van Staveren en Bogaarts, maar als hij kon kiezen, zou hij misschien toch de klassiekere variant van zorg prefereren. Hij is wat ouderwets, zegt hij verontschuldigend, en hij vindt het ook wel fijn als een dokter hem vertelt wat de bedoeling is. Dat hij en Van Staveren elkaar tijdens de coronacrisis op een bankje op straat spraken vond hij wel heel informeel. 

Zo gaat dat trouwens met veel cliënten, in tijden van corona. Een paar weken na onze ontmoeting tweet Van Staveren: ‘Vandaag met m’n cliënt een raketje in het park gedaan, én psychotherapie. Vroeger noemden we dat professionele grensoverschrijding, tegenwoordig professionele nabijheid, ik noem het een raketje doen in het park #ggz #neveradullmoment.’

Maar zo’n gelijkwaardige behandelrelatie, die Van Staveren vanuit haar herstelvisie nastreeft, is niet voor iedereen weggelegd. Sommige mensen voelen zich nu eenmaal lekkerder bij een psychiater die hulp biedt vanuit een autoriteitspositie. 

En dat is niet het enige probleem met de laagdrempelige zorg van instellingen als BuurtzorgT. De doelgroep die ze bedienen kenmerkt zich door ernstige problemen. Dat betekent dat er regelmatig crisis is en voor crisisopvang in een kliniek is BuurtzorgT alsnog afhankelijk van grote ggz-instellingen. Want bedden zijn er niet. 

Ook op het zelfsturingsaspect bestaat kritiek. Directeur zorg en behandeling in een penitentiaire inrichting en hoofddocent zorgmanagement aan de Radboud Universiteit Joost Walraven deed onderzoek naar zelfsturende teams. Hij concludeert dat werk in de specialistische ggz over het algemeen te complex is om zelfsturing te laten slagen. In zo’n multidisciplinair team zijn de taken tussen de verschillende leden namelijk moeilijk uitwisselbaar. Het risico op burn-outs en lang verzuim is bovendien hoger, omdat teamleden uit verantwoordelijkheidsgevoel over hun grenzen gaan. 

Voor crisisopvang in een kliniek is BuurtzorgT alsnog afhankelijk van grote ggz-instellingen

Tenzij de leden van zo’n team er nadrukkelijk voor hebben gekozen om zo te werken (zoals bij BuurtzorgT) ziet Walraven zelfsturing niet als iets wat je op grote schaal kunt invoeren in de ggz. 

Dat geldt trouwens niet voor de herstelvisie in het algemeen. Die ziet Walraven juist steeds meer, ook in de reguliere ggz en op psychiatrische afdelingen van gevangenissen. Hij kan dat alleen maar toejuichen. Het betekent in het gunstigste geval: de cliënt zo veel mogelijk regie geven en de behandeling meer richten op wat nodig is om zijn leven leefbaar te maken. 

Of deze manier van behandelen ook echt beter wérkt, is veel onderzocht. In Nederland is op dat vlak belangrijk werk verzet door ervaringsdeskundige en onderzoeker Wilma Boevink – ook wel het boegbeeld van de herstelbeweging genoemd – die in haar proefschrift^* uit 2017 een poging deed om de kloof tussen ervaringskennis en wetenschappelijke kennis te overbruggen. 

Feit blijft dat onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen per definitie lastig en omstreden is in de psychiatrie en ggz. De herstelvisie gaat dan ook deels uit van het idee dat het medicaliseren van geestelijk lijden, net als veel wetenschappelijk onderzoek ernaar, weinig indrukwekkende resultaten heeft opgeleverd. 

Een bescheiden aanbod: accepteren wat er met je aan de hand is

Op het eerste gezicht lijkt er dus een scholenstrijd te bestaan, tussen de evidencebased-evangelisten van de reguliere ggz en ‘softere’ hippieachtige benadering van de herstelbeweging. Maar de praktijk die Van Staveren me laat zien, is juist minder gepolariseerd. Ze is een optimist, maar duidelijk ook een pragmaticus, die doet wat werkt. Psychisch leed is zo divers als er mensenlevens zijn, en geen handboek of standaardwerk verandert de realiteit dat bijna iedereen iets anders nodig heeft. Dat vergt flexibiliteit van professionals.

En als er dan toch geen one size fits all-medicijn is tegen de menselijke conditie, dan toch liever een hulpverlener die luistert naar je verhaal, je betrekt bij de behandeling en toegeeft dat ze zelf ook een mens is, en ooit zelf patiënt was. 

Dat verhaal, voor iedereen uniek, is de reden dat Van Staveren toch het vak koos dat ze eerder afzwoer. Als huisarts merkte ze hoe boeiend en relevant ze de levensverhalen van haar patiënten vond. ‘Het verhaal samen achterhalen, verwerken misschien wel, is vaak zinvoller dan telkens maar weer de daaraan gerelateerde klachten behandelen.’ 

Aan het einde van de dag neem ik afscheid van Van Staveren. Samen met psycholoog Tom van Wel bezoek ik nog Monique, die bijna klaar is met haar behandeling en zich al jaren inzet tegen het stigma rond psychose. Zelf maakte ze onlangs voor de tweede keer een psychose door. Ze vindt het vooral belangrijk, zegt Monique, om te vertellen dat mensen na een psychose weer op hoog niveau kunnen functioneren. 

Het doet me denken aan iets wat ik eerder vandaag hoorde van Lies, die aan het begin staat van haar behandeling: ‘Zie maar eens te accepteren dat je last hebt van wanen.’ 

Misschien zit in die acceptatie zowel de ultieme opgave voor de patiënt als het bescheiden aanbod van de hulpverlener. Of dat hoopvol is of een zwaktebod, hangt er waarschijnlijk van af of je een optimist bent of niet.

Lees ook: