Psychische kwetsbaarheid is geen zwakte, maar hoort bij het bestaan

In een tienminutengesprekje kreeg Floortje Scheepers te horen dat haar dochter onderaan de Cito-curve voor spelling bungelde. Dyslexie, vermoedde meester Jan. Scheepers herkende het – haar dochter was niet dol op lezen – en vroeg de meester wat zijn leerling nodig zou hebben om niet te ver achterop te raken. 

Meester Jan antwoordde beslist dat ze helemaal niets konden doen totdat zou vaststaan dat het om dyslexie ging. Scheepers’ dochter moest worden getest. Waarom? vroeg Scheepers. Kan ze niet gewoon wat meer tijd krijgen, een leesloep, luisterboeken? Nee, geen ruimte. En de remedial teacher mocht alleen ingeschakeld bij een officiële diagnose.

Zo geschiedde, de dyslexie werd vastgesteld en de dochter deed een jaar lang met grandioos veel tegenzin de voorgeschreven oefeningen. Thuis raakte ze geen boek meer aan. Een jaar later zat Scheepers weer tegenover meester Jan. Na test en training kon nu gepraat worden over oplossingen. Wat meer tijd, stelde meester Jan voor, een leesloep misschien. Of luisterboeken, dat scheen ook weleens te helpen...

De samenleving moet anders gaan denken over psychiatrie 

Floortje Scheepers (1969) is kinder- en jeugdpsychiater en hoogleraar innovatie in de ggz in het UMC Utrecht. Ze ontvangt me in haar grote, lichte kamer aan de buitenkant van het enorme academisch ziekenhuis. Je moet een tl-verlicht doolhof door om er te komen, maar hier kun je de wereld weer zien. 

De maatschappelijke druk om afwijkend gedrag een medische naam te geven, herkent Scheepers niet alleen als moeder, maar ook uit haar spreekkamer: ‘Wanneer ik eigenlijk troost zou willen bieden, wordt mij vaak gevraagd een recept uit te schrijven.’ 

Wat heb ik? Wat heeft mijn kind? Dat is een steeds dominantere vraag geworden, ziet Scheepers. Ouders komen geregeld met zelf gestelde diagnoses en als ze die van de arts niet bevestigd krijgen, zoeken ze een second opinion. ‘Vaak gaat het dan eindeloos alleen maar over die diagnose, terwijl simpele, voor de hand liggende oplossingen allang hadden kunnen worden opgepakt.’ Leesloep, iemand? 

Vaak gaat het eindeloos over de diagnose, terwijl simpele, voor de hand liggende oplossingen allang hadden kunnen worden opgepakt

Het is een van de redenen dat Scheepers – bedachtzaam, wars van polemiek – zich over haar schroom heen zette en een publieksboek schreef, Mensen zijn ingewikkeld. ‘Je kunt de ggz van binnenuit proberen te veranderen,’ zegt ze, ‘je kunt in de opleiding aan de slag, het onderzoek proberen aan te pakken en dat gebeurt ook allemaal. Maar ook de samenleving moet anders gaan denken over psychiatrie. Want als ik zie met welke vragen mensen aankloppen, dan denk ik steeds vaker: dit kunnen we helemaal niet. Het is niet realistisch wat mensen verwachten van de ggz.’ De labelzucht is een van haar speerpunten. ‘Bij kinderen baart me dat de grootste zorgen. Ik zie hoezeer een diagnose verknoopt kan raken met een jonge identiteit.’ 

Maar in Mensen zijn ingewikkeld wil Scheepers het hebben over meer dan de DSM. Haar boek is een pleidooi voor bescheidenheid in haar vak, en voor de erkenning dat we afwijkend gedrag nooit volledig wetenschappelijk zullen doorgronden. Dat vergt een andere taal om over psychisch lijden te praten, maar ook een pragmatische en flexibele instelling van professionals, die vooral goed moeten kijken naar de unieke behoeften van elk individu. 

In bescheidenheid blinkt haar beroepsgroep nog niet uit. Niet voor de bühne, in ieder geval. De psychiaters zijn in het publieke domein niet aan te slepen om hun deskundigheid te laten schijnen over ongeveer alles. 

In bescheidenheid blinkt de psychiatrie nog niet uit

Waar die autoriteit vandaan komt? ‘Het beeld is’, zegt Scheepers, ‘dat wij als psychiaters iets begrijpen van menselijk gedrag. En de hele samenleving bestaat uit dat gedrag. Daarbij zijn de hersenen een intimiderend en fascinerend orgaan. Het brein heeft een mythische aantrekkingskracht, in al zijn ongrijpbaarheid. Mensen die daar iets over weten, worden al gauw geïdealiseerd als de allerslimsten.’

‘De waarheid is dat we er nog steeds weinig van begrijpen. Maar het is nogal wat om dat toe te geven. Expertise is ook een identiteit. Waar ik voor wil waken is dat je als expert je verhaal zo vertelt dat iedereen denkt: ja, zó zit het! Want je kunt het in theorie dan wel bij het rechte eind hebben, maar het strookt zelden met de weerbarstige praktijk. Als we in de psychiatrie blijven zoeken naar een zaligmakend model of een goeroe die we kunnen volgen, dan zullen we gefrustreerd blijven. Dan vliegen we van methode naar methode, van discours naar discours, zoals je dat in het verleden terugziet – in de psychoanalyse lag het allemaal aan de ouders, toen kwam de antipsychiatrie en was het de samenleving, en toen lag het dertig jaar lang aan het brein. Ik wil zo niet meer denken.’  

Ouders, biologie, de samenleving: in Scheepers’ visie spelen ze allemaal een rol bij psychische ontregeling. Bij iedereen anders. En bijna altijd op een te complexe manier om volledig te begrijpen. 

Waar komt de neiging vandaan?

Scheepers snapt trouwens wel waar de hang naar verlossers en mooie modellen vandaan komt. Zeker als onderzoeker. ‘Het is zo lekker om het te begrijpen’, zegt ze. ‘Als je een model hebt waarin voor jouw gevoel alles klopt, dan geeft dat een euforisch gevoel van controle. Maar zodra je dat in de werkelijkheid gaat proberen toe te passen, loop je vast. Dat maakt het frustrerend. Zeker voor een overheid die grip probeert te krijgen op de ggz en wil zien waar het budget naartoe gaat. En er blijven ook altijd zorginstellingen die zullen zeggen: wij kunnen de behandelresultaten leveren die we beloven.’

En ook van ouders, zo legt ze in haar boek uit, valt goed te begrijpen waar die behoefte aan controle vandaan komt. De steeds smallere normen, bijvoorbeeld, waar het bij schoolprestaties op aankomt. 

Scheepers: ‘De prestatienorm is zo dominant geworden dat wanneer jonge mensen er niet aan voldoen, het enige alternatief de ggz lijkt. Dan heb je een verklaring voor je afwijken, dan kun je er zelf niets aan doen. Daardoor is de ggz enorm uitgedijd. Het zijn communicerende vaten: hoe strakker je de norm maakt, hoe meer je aan de kant van de ggz moet toelaten.’

Een diagnose functioneert voor ouders vaak als legitimatie

‘Een diagnose functioneert voor ouders ook vaak als legitimatie. Meestal zijn ouders enorm betrokken, zetten ze zich heel graag in voor de behandeling van hun kind. Maar als het probleem geen naam heeft, dan kan het voor ouders voelen alsof het aan hen ligt. Alsof zij iets niet goed doen. Ik verbaas me er altijd over hoezeer die schuldvraag in de weg kan zitten.’ 

‘Want het gaat niet over schuld! Juist omdat de problemen waarmee mensen komen zo complex zijn. Maar om die schuldvraag te ontwijken gaan we er nu zonder problemen vanuit dat tien sessies bij een professional meer impact hebben dan een jeugd lang interactie met de ouders, en dat is natuurlijk heel gek. Uiteindelijk is het geen schuldvraag, maar een hulpvraag, die we op de een of andere manier moeilijk kunnen stellen met z’n allen. Misschien omdat hulp vragen als zwak gezien wordt.’

De psychiater moet bescheidener worden

Dat psychisch leed complexer is dan we waarschijnlijk ooit zullen begrijpen, is voor Scheepers overigens geen reden om te stoppen dat te proberen of om te vervallen in relativisme. 

Om te voorkomen dat haar boek zou uitvallen als de zoveelste preek van een geleerde, koos ze een vorm die in haar ogen de juiste richting voor de psychiatrie weerspiegelt: de dialoog. Na ieder hoofdstuk laat ze anderen aan het woord om te reflecteren op wat ze schreef. Niet alleen professionals uit de ggz, maar ook filosofen, een taalkundige, ervaringsdeskundigen en schrijver Arnon Grunberg. 

‘Het gaat me erom,’ zegt Scheepers, ‘dat we bij de aanpak van problemen verschillende soorten kennis als gelijkwaardig gaan zien. Dat betekent voor kinderen bijvoorbeeld dat de stem van de ouders en het hele gezin weer veel meer wordt meegenomen. Vroeger werd bij de intake van een kind standaard een biografie van de ouders afgenomen. Dat heb ik, in de afgelopen twintig jaar waarin DSM-diagnoses dominanter werden, helemaal zien verdwijnen.’  

De psychiater zal in dat gesprek bescheidener moeten worden. ‘Idealiter kom je uit die spreekkamer en ga je kijken wat er allemaal al aan de hand is rond dat kind en welke instanties daarbij betrokken zijn. Zodat je kunt zien: misschien moet ik nog even wachten tot die echtscheiding achter de rug is en ze een woning hebben, voordat ik het kind isoleer en beoordeel als gedragsgestoord, ADD of PDD-NOS.’ 

Wat blijft er dan nog over van de rol van de psychiater? Scheepers ontwikkelde, zoals dat tegenwoordig op meer plekken in de ggz gebeurt, een ‘netwerkintake’: ‘Daarbij maak je een analyse van wat er speelt in iemands leven en kijk je wie wat kan doen. Uiteraard blijft er soms een medisch stukje over, als mensen erg uit balans zijn. Maar het werk ligt volgens mij in dat hele netwerk. En psychiaters zijn goed in het maken van probleemanalyses, overzicht houden over de medische en psychologische samenhang.’ 

Patiënten écht helpen wordt steeds belangrijker

Het is allemaal niet wereldschokkend. En dat is dus ook precies de bedoeling. De visie van Scheepers, of delen daarvan, wordt al jaren door veel professionals gedeeld. En dat is precies wat nodig is, denkt zij, om langzaam tot een tipping point te komen, waarop er misschien wat beweging komt in het logge, vastgelopen ggz-systeem met zijn wachtlijsten, administratiegekte en personeelsproblemen. 

Dat moment komt in zicht, denkt Scheepers. ‘De afgelopen vijf jaar heb ik het langzaam zien kantelen. Een belangrijke stap in de goede richting is mogelijk dat er een nieuw financieringssysteem aankomt waarin DSM-diagnoses minder leidend zullen zijn, en meer gekeken wordt naar de zwaarte van de zorg die nodig is.’ 

In het hele ziekenhuis, denkt Scheepers, zijn overigens voorzichtige kenteringen zichtbaar. Onder invloed van artsen en hervormers als Machteld Huber en Frank Miedema verschuift de nadruk ook in andere delen van de academische geneeskunde van hyperactief publiceren in de meest gerenommeerde tijdschriften, naar meer aandacht voor de werkelijke maatschappelijke impact van het werk en het onderzoek. Scheepers: ‘Je wordt nog steeds afgerekend op het aantal wetenschappelijke publicaties dat je op je naam hebt, maar goede, menselijke zorg en patiënten écht helpen wordt steeds belangrijker.’ 

Maar de ‘belangrijkste verandering die er moet plaatsvinden als we beter willen omgaan met psychische ontregeling,’ schrijft Scheepers in haar boek, ‘is een verandering van het maatschappelijk denken over mentale kwetsbaarheid (...) Ware inclusie ontstaat pas als psychische kwetsbaarheid niet langer gezien wordt als zwakte, maar als inherent aan het bestaan.’ 

De omgang met psychisch leed is ploeteren, en zal dat altijd blijven. Dat kan als een dooddoener klinken, maar voor Scheepers, die in haar carrière geleerd heeft om steeds flexibeler om te gaan met hokjes en modellen, zit juist in dat ploeteren de optimistische kern. ‘Een rollende steen vergaart geen mos’, schrijft ze. ‘De ggz zal in beweging moeten komen én blijven.’ 

Meer lezen?