Het persoonlijke verhaal keert terug naar de behandelkamer van de psych

Eerst een kleine oefening in inlevingsvermogen. 

Stel: je bent een man van 38. Laten we je Herman noemen. Je werkt bij de gemeente, hebt al tien jaar een relatie met Fleur en sinds kort ben je de trotse vader van Finn (een Ierse naam die zonder duidelijke reden bovenaan het lijstje van Fleur stond; jij vond het best.) 

Je leven is compleet. Je leven is een stroom gelukzalige kiekjes op je telefoon. En toch: de laatste tijd drukt er iets op je. Het gevoel, zou je bijna zeggen als het niet zo’n armzalig cliché was, dat er iets mist. Je slaapt slecht; je hebt een buikje gekregen en kan het niet opbrengen om te gaan hardlopen; je hebt geen zin in seks. Op je werk word je geplaagd door de onproductieve gedachte dat het nooit de bedoeling was om als ambtenaar te eindigen. Wanneer je op een vrijdag lusteloos naar huis fietst, moet je constateren dat de waas die sinds een paar maanden over je leven hangt toch echt somberheid is. 

Er moet iets gebeuren. Zo kun je geen leuke vader zijn. 

Er zijn verschillende scenario’s denkbaar. Het kan zomaar dat je in een vlaag van lamlendigheid op het YouTube-spoor komt van een Canadese mannelijkheidsgoeroe, die je er middels evolutionaire psychologie van overtuigt dat luiers verschonen niet tot jouw taken behoort, en dat de uitweg uit deze zielscrisis een terugkeer naar traditionele rolpatronen is – op zoek naar je viriliteit! Wie weet raak je geïnspireerd om twee maanden verlof te nemen, je baard te laten staan en naar Santiago de Compostella te lopen. Misschien ken je een psychoanalyticus die je wil helpen om uit te zoeken hoe jouw overbezorgde moeder je tot een bange jongen heeft gemaakt. En was er bij jullie om de hoek niet een kerk?

Allemaal mogelijk. Maar de kans is groter dat je, als Fleur naar bed is, de woorden ‘depressie symptomen’ googelt. Je komt terecht op de site van een ggz-instelling, vinkt meer dan de helft van de checklist af en besluit dat het tijd wordt om de huisarts te bellen. 

Welk verhaal vertel je over je lijden?

Een diagnose is een verhaal. Het beschrijft waar je last van hebt, hoe dat zo gekomen is en het wijst in de richting van een oplossing. Wie naar de huisarts gaat vanwege depressieve symptomen heeft al aannames gedaan: er is iets mis met mijn geestelijke gezondheid, en ik heb misschien wel medische hulp nodig. 

Voor jou, Herman, is het duidelijk. Je hebt meermaals horen zeggen en op internet gelezen dat depressie veroorzaakt wordt door een chemische disbalans in de hersenen en je wilt simpelweg van de huisarts weten: dokter, heeft u iets tegen somberheid?

Het is niet ondenkbaar dat de dokter er soortgelijke ideeën op nahoudt over wat een depressie is. Misschien stuurt hij je naar de POH-GGZ en beslissen ze samen om een combinatie van een paar gesprekken en antidepressiva te proberen. Je bent daar blij mee, het klinkt als een oplossing, een effectieve manier om dit vervelende probleem aan te pakken. Jij bent altijd al een aanpakker geweest, Herman, dit past bij jou. 

Bij de werkzaamheid van antidepressiva speelt het placebo-effect een grote rol

Dat er voor het verhaal van die chemische disbalans in werkelijkheid weinig tot geen wetenschappelijk bewijs bestaat, is in dezen minder belangrijk. Bij de werkzaamheid van antidepressiva speelt het placebo-effect een grote rol. Dat jij in het verhaal gelooft is van groter belang dan of het verhaal strikt genomen waar is. 

Eerlijk gezegd ben je opgelucht dat je het niet eindeloos met een psycholoog over je jeugd hoeft te hebben. Je hebt je vader vijf jaar geleden begraven, en daarmee – wat jou betreft – ook jullie lastige relatie. Bovendien ben je niet zo’n prater. Dat je problemen een vroege ‘midlifecrisis’ zouden heten, wil je ook niet horen. Je bent geen aansteller. Je hebt een bevoorrecht leven waarvoor je dankbaar bent; het is gewoon je brein dat niet helemaal meewerkt. Het is jouw schuld niet, Herman. 

De psychiater als verhalenverteller 

In het voorbeeld van Herman gaan twee soorten verhalen een interactie met elkaar aan. Het dominante, medische verhaal, de diagnose, waarin depressie een hersenaandoening is, wordt leidend in dat andere verhaal, het verhaal van Hermans leven, die unieke reeks ‘en toens’. 

En toen, en toen, en toen: toen kreeg ik een depressie. Ik kon er niets aan doen. 

De aandacht voor dat andere, hoogstpersoonlijke en subjectieve verhaal heeft in de geschiedenis van de psychiatrie (en klinische psychologie) pieken en dalen gekend, en is nu onder hervormingsgezinde professionals weer aan een bescheiden opmars bezig. 

In 1949 – toen Freud en zijn fantasierijke ideeën nog volop aanzien genoten in de behandelpraktijk – beschreef de beroemde Amerikaanse mytholoog Joseph Campbell de figuur van de psychiater als ‘de moderne meester van het mythologische rijk, degene die de geheime handelingen en woorden die ze beheersen kent. Zijn rol is die van de Wijze Oude Man uit mythen en sprookjes, wiens woorden de held door de beproevingen en verschrikkingen van het bizarre avontuur loodsen.’

Campbells definitie klinkt lachwekkend gedateerd: psychoanalytisch, patriarchaal en onwetenschappelijk. De psychiater-verhalenverteller heeft sindsdien, grof gezegd, plaatsgemaakt voor de medisch specialist, autoriteit op het gebied van ziekten en medicijnen, niet gewapend met de Bijbel en de Odyssee, maar met het diagnostische handboek (DSM) en een arsenaal aan evidence based behandelingen. 

Het bijbehorende verhaal is dat jouw leed, als het ernstig genoeg is, een stoornis heet, die zich laat uitdrukken in een vastgestelde reeks symptomen. Jouw unieke verhaal is daarbij van ondergeschikt belang. 

Dat wil allemaal niet zeggen dat je vandaag niet ergens op een sofa terecht kunt om over je kille moeder te praten, of over de symboliek achter de driekoppige hond die maar in je dromen blijft opduiken, integendeel. Het wemelt van de verhalenvertellers in het alternatieve circuit en de zelfhulpwereld (de een nog fantasierijker dan de andere). Maar je zal hun hulp zelf moeten betalen. Wie in de reguliere, door de verzekeraar vergoede ggz terechtkomt, krijgt tegenwoordig alleen evidence based. 

Maar ook binnen die categorie zijn er verschillende smaken in de aanbieding. Wie een EMDR -enthousiasteling treft, zal zoeken naar een trauma dat ten grondslag ligt aan zijn klachten. Bij een cognitief gedragstherapeut zal de nadruk meer liggen op het heden en op het ombuigen van storende gedachtepatronen. 

In die zin is ook de geprotocolleerde geestelijke gezondheidszorg een keuzemenu aan verhalen. Hoe jouw leed geïnterpreteerd wordt, de betekenis die het zal krijgen, hangt af van de modellen die jouw behandelaar in de opleiding heeft geleerd. Het venijnige is dat je je daar als patiënt niet altijd bewust van zult zijn. Die modellen – want dat zijn het, incomplete weergaven van de complexe werkelijkheid – worden je, als je pech hebt, onrechtmatig verkocht als de enige wetenschappelijke waarheid.

De psychiatrie blijft – net als de politiek – een verhalenstrijd. Daar ligt aan ten grondslag dat, evidence-honger ten spijt, nog steeds niet duidelijk is wat psychische problemen precies zijn, of wat ze veroorzaakt. De individuele factoren en variaties zijn simpelweg te complex en talrijk om er algemene uitspraken over te doen.

Het vakgebied kan het zelfs niet eens worden over de fundamentele vraag of problemen als die van Herman eigenlijk wel thuishoren binnen het medische veld of de geestelijke gezondheidszorg. Lichte depressies, angsten: de ggz heeft er meer dan een dagtaak aan, maar misschien zijn dit eigenlijk wel existentiële of – god forbid – spirituele problemen.

De vraag is niet wat waar is, maar wat werkt

Aangezien geen van de voorhanden evidence based verhalen een duidelijke, wetenschappelijke voorsprong heeft, raakt een groeiende groep professionals ervan doordrongen dat het gekozen verhaal vooral moet worden toegesneden op het individu. Wat een patiënt over zichzelf vertelt, de subjectieve geschiedenis, is daarbij van minstens even groot belang als het model van de hulpverlener. 

Psychiater en hoogleraar innovatie in de ggz Floortje Scheepers, die ik eerder interviewde, formuleert het zo: ‘Waar ik voor wil waken is dat je als expert je verhaal zo vertelt dat iedereen denkt: ja, zó zit het! Je kunt het in theorie dan wel bij het rechte eind hebben, maar het strookt zelden met de weerbarstige praktijk. Als we in de psychiatrie blijven zoeken naar een zaligmakend model of een goeroe die we kunnen volgen, dan zullen we gefrustreerd blijven. Dan vliegen we van methode naar methode, van discours naar discours, zoals je dat in het verleden terugziet – in de psychoanalyse lag het allemaal aan de ouders, toen kwam de antipsychiatrie en was het de samenleving, en toen lag het dertig jaar lang aan het brein. Ik wil zo niet meer denken.’

Wat werkt voor een individu weegt voor Scheepers zwaarder dan wat waar is, of wie gelijk heeft. In haar recente boek Mensen zijn ingewikkeld concludeert ze dat er in haar vak weer meer gedacht zal moeten worden ‘vanuit subjectiviteit dan vanuit objectiviteit’.

‘Psychiatrische symptomen’, schrijft Scheepers, ‘kunnen vooralsnog alleen vastgesteld worden door te luisteren naar een verhaal, en misschien is het noodzakelijk om de betekenis van dat verhaal eerst beter te begrijpen alvorens we zoeken naar een objectieve biomarker voor losse symptomen.’ 

Die subjectiviteit wordt tegenwoordig liever geparkeerd ‘in de garage van filosofen’. Onterecht vindt Scheepers, het is van groot belang in de behandeling binnen de psychiatrie, maar ook in het onderzoek. 

Meer dan een verzameling symptomen

Deze gedachte vormt de basis voor de Verhalenbank Psychiatrie die Scheepers oprichtte. Daarin worden ervaringsverhalen verzameld van mensen met ervaring als patiënt in de ggz, hulpverleners en naasten.

Doel is om door middel van ‘narratief onderzoek’ dieper inzicht te krijgen in de leefwereld van mensen met psychische kwetsbaarheid. Die inzichten moeten helpen om behandeling en begeleiding te verbeteren. 

Dat onderzoek staat nog in de kinderschoenen, wordt me verteld door onderzoeksassistent Janine van der Staaij en GZ-psycholoog en onderzoeker Nienke van Sambeek, medewerkers van de verhalenbank. Wat zij in de eerste plaats willen bereiken is dat mensen in de ggz met een ruime blik kijken en luisteren naar patiënten, om te zien dat ze meer zijn dan een verzameling symptomen.

Van Sambeek: ‘In de huidige onderzoekstraditie wordt de context van de klachten vaak als ruis beschouwd. Wij willen die unieke context juist naar voren halen.’ Daarvoor is het verhaal dat iemand uit zichzelf vertelt cruciaal. De interviewers die de verhalen verzamelen worden geïnstrueerd om te vragen: welk verhaal wil je met ons delen? 

‘Dat is nogal breed,’ zegt Van Sambeek, ‘niet iedereen kan daar iets mee, maar veel mensen wel. De open vraagstelling maakt dat je heel andere dingen hoort dan met de gangbare, gestructureerde manier van uitvragen. Wij nodigen uit om te vertellen wat ertoe doet voor de persoon in kwestie. Dan zie je vaak dat mensen met heel normale existentiële zaken worstelen. Grote thema’s als verlies, waarvan velen merkwaardig genoeg niet meer het idee hebben dat je zoiets met je hulpverlener bespreekt.’ 

Wat opvalt is dat de hulpverlening en de zorg zelf vaak een belangrijk onderdeel zijn geworden van het verhaal dat iemand vertelt. Terugkerende thema’s zijn machtsongelijkheid, stigmatisering en dehumanisering in de ggz. Tegelijkertijd, zegt Van Sambeek, is de herkenbaarheid groot. Mensen zijn vaak op zoek naar een specifieke vorm van erkenning. En als ze die krijgen ontstaat er verandering. Dat kan een diagnose zijn, maar heel vaak bestaat het uit andere dingen.

‘Voor hulpverleners kan het verhelderend zijn: kijk niet alleen naar die diagnose en het protocol, maar probeer uit het verhaal te destilleren waar iemands worsteling zit, welk soort erkenning er nodig is. Die verschilt namelijk heel erg van persoon tot persoon. Mensen die in hun jeugd erg afwijkend zijn geweest, de probleemkinderen, lijken vaker op zoek naar de erkenning van hun menselijkheid en gelijkwaardigheid; terwijl iemand die altijd keurig in de pas heeft gelopen, geholpen kan zijn met de erkenning dat hij of zij ook kwetsbaar is.’ 

De zin van het leven

De ideeën achter de Verhalenbank leunen op het concept Positieve Gezondheid van de Nederlandse arts Machteld Huber, dat sinds een jaar of tien populair is bij hervormers in de hele gezondheidszorg. Gezondheid is daarin ‘het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van sociale fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.’ Voor Huber en haar volgers is niet de afwezigheid van ziekte het doel, maar een betekenisvol leven. 

Betekenis dus. Ook zo’n term die historisch – parallel aan het subjectieve verhaal – in wisselende mate van belang is geweest in de behandelkamer.

In een van de best verkochte zelfhulpboeken aller tijden, Man’s Search For Meaning (1946), overweegt de Oostenrijkse psychiater en holocaustoverlever Viktor Frankl wat een dokter kan doen als een patiënt vraagt naar de betekenis van zijn leven. 

‘Ik betwijfel of de arts hier een algemeen antwoord op kan geven’, schrijft Frankl. ‘De zin van het leven verschilt van mens tot mens, van dag tot dag en van uur tot uur. Van belang is niet de zin van het leven in het algemeen, maar de specifieke betekenis van een persoon op een bepaald moment. De vraag in het algemeen stellen is zoiets als aan een schaakgrootmeester vragen: zeg eens, meester, wat is de beste zet ter wereld?’ 

De zin van het leven, in de ogen van Frankl, ligt in de verantwoordelijkheid die ieder mens heeft om zijn eigen leven op eigen wijze zin te geven. Het streven naar betekenis is de betekenis. Net als mytholoog Campbell zag Frankl het als de taak van de psychiater om te helpen het unieke verhaal te creëren waarin dat streven kan gedijen. 

Maar wat blijft er over aan persoonlijke betekenisgeving als een bezoek aan de GZ-psycholoog eruit bestaat dat je samen vaststelt of je voldoet aan de symptomen van een algemeen ziektebeeld? 

Voor onze Herman is dat misschien genoeg. Het is best aannemelijk dat hij zich na een paar maanden Seroxat een nieuwe man voelt. (Dat de baby inmiddels beter doorslaapt, draagt daar wellicht ook aan bij, net als het wonderlijke feit dat veel depressies vanzelf weer over gaan.)

Maar er zijn talloze mensen met complexere problemen voor wie de armoedige diagnostiek waarmee de ggz zich de schijn van wetenschappelijkheid heeft verschaft, niet bijdraagt aan een betekenisvol leven. Zij moeten maar net het geluk hebben om in de ggz een hulpverlener te treffen die inziet dat zijn loyaliteit niet zou moeten liggen bij zijn eigen model, maar bij het unieke verhaal van degene tegenover zich. 

Lees ook: