We kunnen niet eindeloos naar de dokter (en andere taboes over de zorg)

De zorg loopt vast – nu al, en in de toekomst nog veel meer. De kosten stijgen (voor het eerst is gezondheidszorg de grootste post op de nationale begroting),^* de wachtlijsten groeien en het personeelstekort loopt op.^*

Willen we een zorginfarct voorkomen – of beter gezegd: het zorginfarct dat eigenlijk al is begonnen niet nog groter maken – dan zullen overheid en burgers, zorgverzekeraars en zorgverleners afscheid moeten nemen van een aantal vastgeroeste angsten en overtuigingen. Waaronder onze angst voor de dood, ons geloof in maakbaarheid, en ons verlangen naar tevredenheid. Bovenal moeten we afscheid nemen van het idee dat zorg een bron is waaruit we eindeloos kunnen putten.

Dat zeggen hoogleraar klinische geriatrie Marcel Olde Rikkert en huisarts, opleider en hospice-arts Toosje Valkenburg. Zij namen het initiatief voor ‘Taboes en Belangen’, een reeks artikelen voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde waarin artsen, onderzoekers en andere experts zich buigen over de ideeën en gebruiken die hoognodige veranderingen in de zorg nu nog in de weg staan. En dan vooral ideeën en gebruiken die leven onder zorgprofessionals zelf.

De twee hopen zo ‘het publieke debat aan te jagen’ over de toekomstbestendigheid van de zorg, zegt Valkenburg. ‘Maar dan moeten ook onze eigen taboes en belangen boven tafel komen. Want anders verandert er nooit iets.’

Taboe 1: doorgeschoten hyperspecialisatie

De zorg gaat gebukt onder een teveel aan expertise, zeggen Olde Rikkert en Valkenburg. Artsen zijn steeds vaker expert op één bepaald lichaamsdeel of één bepaalde ziekte, en kunnen of willen daardoor niet meer naar de patiënt als geheel kijken. Dit leidt geregeld tot overbehandeling en komt noch de zorg, noch de individuele patiënt ten goede. 

Olde Rikkert: ‘Laatst verwees een hartchirurg van het ziekenhuis een 80-jarige patiënt naar mij door. De chirurg wilde weten of deze man gezien zijn leeftijd geschikt was voor een operatie aan zijn verbrede aorta.’ Olde Rikkert onderzocht de patiënt, en wat bleek? Naast zijn aorta had hij nog een kleine encyclopedie aan andere klachten, waaronder een vernauwde aortaklep, kortademigheid, en artrose. Maar waar hij nog het meest last van had: slaapapneu. ‘Het apparaat dat hij daarvoor had was oud en werkte niet goed meer, waardoor hij slecht sliep. Dat slaapgebrek had een negatief effect op al zijn andere problemen.’

Of deze patiënt geschikt was voor een operatie leek Olde Rikkert dan ook niet de juiste vraag. ‘Vanuit zijn specialisme keek die hartchirurg alleen naar die aorta. Maar waar deze man het eerst mee geholpen moest worden, en wat zijn kwaliteit van leven nu het meest vooruit zou helpen, was een nieuw apparaat voor zijn slaapapneu.’ Optimale zorg, wil hij maar zeggen, vereist medici die verder kijken dan hun vakgebied.

Taboe 2: onze angst voor de dood

Valkenburg: ‘Het voorbeeld van deze patiënt raakt ook aan een ander taboe: we zijn als de dood voor de dood. Ik ben nu twintig jaar huisarts en heb de complexiteit van problemen enorm zien toenemen. Bijna niemand gaat meer gewoon, pats-boem, dood aan iets acuuts, zoals een hartaanval. We weten het leven steeds beter te rekken, met als gevolg dat steeds meer patiënten heel veel aandoeningen tegelijk hebben’ – de 80-jarige patiënt van Olde Rikkert is hiervan een goed voorbeeld.

‘We lijken te geloven dat we dat kunnen beheersen, dat er altijd nog wel iets is dat we kunnen doen’, vervolgt Valkenburg. En vaak is dat ook zo, maar: ‘Daardoor zijn we het vermogen kwijtgeraakt om te spreken over het kleiner worden van het leven, en de eindigheid ervan. En doen we niet wat nodig is.’ Namelijk: een gesprek voeren met een patiënt, over de kwaliteit van leven, over afscheid nemen, over wanneer genoeg ‘genoeg’ is. Niet één gesprek dat je vervolgens kunt afvinken, maar een doorlopend gesprek. ‘Hoe mensen denken over hun levenseinde verandert voortdurend’, tegelijk met hun lichamelijke conditie.

Taboe 3: controledrift, wantrouwen en tevredenheid

Naast doorgeschoten specialisatie en de angst voor de dood komt ook ‘controledrift en wantrouwen’ in de reeks aan bod. In hun verlangen de kosten laag te houden, zadelen toezichthouders, bestuurders en verzekeraars zorgverleners op met een enorme administratielast. De tijd en energie die zorgverleners daaraan besteden, kunnen ze niet meer besteden aan patiënten. 

Een ander onderwerp is de ‘tirannie van de tevredenheid’ – het idee dat dokters hun patiënten tevreden moeten stellen zoals een koopman dat moet doen bij zijn klanten leidt ertoe dat spreekkamers een soort supermarkten worden, waarin artsen hun patiënten alles willen geven wat ze maar wensen. Vaak met opnieuw verspillende overbehandeling tot gevolg.

Taboe 4: zorg kent grenzen (en moet op rantsoen)

Wat de verschillende thema’s in de reeks met elkaar verbindt zijn de torenhoge verwachtingen die de zorg aankleven, zeggen Valkenburg en Olde Rikkert.

Artsen hebben hoge verwachtingen van zichzelf, zeggen niet graag ‘nee’ tegen een patiënt en willen elke aandoening behandelen. En uit angst om fouten te maken, sturen ze patiënten vaak door wanneer een aandoening niet helemaal bij hun eigen expertise past. Patiënten op hun beurt hebben hoge verwachtingen van de zorg en kunnen zich haast niet voorstellen dat een aandoening niet is te behandelen. Verzekeraars verwachten dat zorgverleners uitstekende kwaliteit kunnen leveren voor de laagste prijs. 

Die verwachtingen komen ergens vandaan – de medische wetenschap heeft de afgelopen honderd jaar de ene vooruitgang na de andere geboekt – maar zitten ons nu hoe langer hoe meer in de weg. Want wat we door die verwachtingen niet meer zo goed zien, is dat het aanbod van zorg niet eindeloos kan meegroeien met de vraag. 

Artsen hebben hoge verwachtingen van zichzelf, zeggen niet graag ‘nee’ tegen een patiënt en willen elke aandoening behandelen

Dat is misschien wel het grootste taboe, zegt Olde Rikkert: zorg is schaars en kent grenzen. ‘De kosten van een behandeling en het beslag dat een behandeling legt op mensen en middelen mochten nooit onderdeel zijn van de dialoog met de patiënt in de spreekkamer.’ In die dialoog telt alleen die ene patiënt, niet de samenleving waar die patiënt ook onderdeel van uitmaakt. ‘Maar ook in de spreekkamer zouden we moeten nadenken over het feit dat middelen eindig zijn. En de afweging maken: oké, ik kan deze behandeling realiseren, maar wat kost dat? En hoe zou ik andere patiëntengroepen met diezelfde middelen kunnen helpen?’ 

Een soort rantsoendenken, beaamt Valkenburg. ‘Goed moet goed genoeg zijn. De schaarste in de ggz bijvoorbeeld is heel groot; als behandelaar moet je bereid zijn een therapie af te ronden als het "goed genoeg" is. Ook al voelt het alsof je nog niet klaar bent. Want deze patiënt houdt nu een plek bezet van iemand anders, met hogere nood.’ Maar die iemand anders ‘zit niet tegenover je en staat anoniem op een wachtlijst’. Dat maakt het moeilijker, abstracter, om diens belang mee te wegen.

Valkenburg: ‘Zorgverleners moeten het niet alleen hebben over wat medisch zinvol is, maar ook over wat maatschappelijk zinvol is.’ Niet alleen naar hun eigen specialisme kijken, en niet eens alleen naar die ene patiënt, maar naar de rest van de samenleving. Na decennia van inzoomen en steeds preciezer kijken, is het tijd om ook uit te zoomen en groots te denken. ‘Dat staat trouwens ook gewoon in de eed,’ zegt Valkenburg: ‘Maar dat stukje vergeet iedereen altijd.’ 

Met het afleggen van de artseneed belooft elke beginnende arts de geneeskunst zo goed mogelijk uit te oefenen, het belang van de patiënt voorop te stellen en de patiënt geen schade te berokkenen. Maar er staat ook: ‘Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving en zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen.’ Dat deel van de eed lijkt hoe langer hoe belangrijker te worden. Zorgverleners zouden elkaar kunnen helpen dit soort beslissingen wél te nemen, denkt Valkenburg, als ze meer onderling overleggen en samenwerken met elkaar dan nu gebeurt. Zodat het gesprek niet meer alleen in de spreekkamer wordt gevoerd, maar ook daarbuiten.

Tot nu toe zijn de reacties op de reeks – de eerste artikelen werden begin december gepubliceerd, de laatste verschijnen half februari – positief, zegt Olde Rikkert. ‘Op sociale media krijgen we veel bijval. Dat is ook wel het goede aan dit zorginfarct: de druk om zaken te veranderen wordt steeds groter. De burn-outs onder artsen en de tekorten aan verpleegkundigen geven aan dat we nieuwe dingen moeten proberen.’ 

Maar de echte discussie moet nog beginnen, zegt Valkenburg: onder artsen én in de rest van de samenleving. ‘Publieke dialogen, burgerberaden; we moeten hierover echt in het land in gesprek.’ Want de taboes uit deze reeks leven onder zorgverleners – maar ook onder de rest van ons.

Meer over de zorg: