Experts waarschuwen: zwangeren krijgen misschien minder te kiezen bij de NIPT

Iedere zwangere in Nederland kan ervoor kiezen om een niet-invasieve prenatale test (NIPT) te laten doen. Je bloed wordt dan onderzocht op drie syndromen: down, edwards en patau. Daarnaast krijg je de keuze of je ook eventuele ‘nevenbevindingen’ wilt horen, andere grote chromosoomafwijkingen die in het DNA kunnen worden gezien.

Maar als het aan de Gezondheidsraad ligt, heb je die laatste keuze straks niet meer. Eind februari bracht de raad een advies uit waarin staat dat zwangeren sommige nevenbevindingen hoe dan ook te horen zouden moeten krijgen, en andere juist niet meer. Het zou de beslissing om de NIPT te laten doen minder complex maken, vindt de raad, omdat je dan niet ook nog eens over die extra keuze moet nadenken. Het onderscheid tussen de drie syndromen en nevenbevindingen zou dan verdwijnen; de NIPT zou simpelweg onderzoek doen naar ‘ernstige chromosomale afwijkingen’.

Op dat voorstel is kritiek. Een overzicht van de bezwaren.

(1) Zwangeren moeten kunnen kiezen wat ze wél willen weten

Van de 1.000 zwangeren die een nevenbevinding te horen willen krijgen, wordt bij 4 een nevenbevinding geconstateerd.^* Bij 49 procent van hen is sprake van een ‘zeldzame autosomale trisomie’ (of rare autosomal trisomies, RATs).^* Dit type nevenbevindingen zou volgens de Gezondheidsraad nooit moeten worden teruggekoppeld.

Op dat voorstel richt de eerste groep critici zich, die het ‘ethisch onverantwoord’ noemen. Dat staat in een bezwaarbrief van 3 maart jongstleden aan minister Ernst Kuipers van VWS, namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek (VKGL), de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) en de Patiëntenkoepel voor zeldzame en genetische aandoeningen (VSOP).

Wat is een RAT, een ‘zeldzame autosomale trisomie’? Bij een trisomie bestaat er een derde exemplaar van een chromosoom (dus één meer dan gewoonlijk). Is dat het eenentwintigste chromosoom, dan is er sprake van het syndroom van Down. Bij het achttiende of het dertiende is er sprake van, respectievelijk, het syndroom van Edwards of Patau. Deze trisomie komt het meest voor – en dit zijn de syndromen die de NIPT sowieso onderzoekt.

Een RAT is een trisomie op een ander chromosoom dan 21, 18 of 13, met uitzondering van de geslachtschromosomen. Die zijn zeldzamer, omdat de meeste ongeboren kinderen met zo’n trisomie al vroeg overlijden; er vindt een miskraam plaats voordat er bloed is geprikt voor de NIPT.

Na de NIPT wordt vaak een vervolgonderzoek gedaan – middels een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest – om uitsluitsel te krijgen. Daaruit kan blijken dat het kind de afwijking niet heeft. Slechts bij 8 procent van de RATs blijkt dat de afwijking daadwerkelijk bij het kind zit; bij iets minder dan de helft van die kinderen was er sprake van een ernstige afwijking.

Dat percentage vindt de Gezondheidsraad te laag. De ‘nut-risico-verhouding’ is dan onvoldoende, stellen ze; de screening levert meer schade op dan dat die iets toevoegt. Het zou zwangeren vooral ongerust maken (en bij vervolgonderzoek bestaat een kans op een miskraam).

Daar zijn de ondertekenaars van de bezwaarbrief het niet mee eens. ‘Hoewel de kans op een klinisch relevante chromosoomafwijking bij de foetus bij een RAT relatief laag is, zou de zwangere zelf de keuzevrijheid moeten hebben deze informatie wel of niet teruggekoppeld te krijgen.’

(2) Zwangeren lopen informatie mis die belangrijk kan zijn voor hun zwangerschap

Bovendien, stellen de ondertekenaars, is het niet alsof er geen probleem meer is als de afwijking niet bij het kind wordt teruggevonden. Vaak zit de afwijking dan in de placenta en dat kan allerlei complicaties opleveren bij de zwangerschap, zoals groeivertraging en zwangerschapsvergiftiging. Bij gemiddeld 53 procent van de gevallen waarbij een afwijking in de placenta is gevonden, speelt minstens één van die complicaties.^*

De raad erkent die problemen, maar stelt dat er weinig aan te doen is. Dus dan zorgt zo’n testuitslag alleen maar voor zorgen, niet voor oplossingen. Zo is er volgens de raad geen bewijs dat het middel Ascal, nu weleens voorgeschreven bij zwangeren met een risico op zwangerschapsvergiftiging, daadwerkelijk helpt.

Hoogleraar verloskunde Mireille Bekker, een van de ondertekenaars, legt uit dat het medicijn Ascal mogelijk wel zou kunnen helpen om de zwangerschapscomplicaties te voorkomen. Uit eerder onderzoek is al gebleken dat het kan helpen tegen zwangerschapsvergiftiging en groeivertraging. Er is echter onvoldoende onderzoek gedaan naar of dat middel werkt bij RATs. Dat is nu de eerste vervolgstap.

Daarbij, stellen de ondertekenaars, is er van alles te doen als je weet dat een zwangere risico loopt. Er kunnen groei-echo’s worden gemaakt, de bloeddruk kan in de gaten worden gehouden en als het kind bijvoorbeeld niet meer groeit, kunnen er dagelijks hartfilmpjes gemaakt worden van de baby. Indien nodig kan de zwangerschap eerder worden ingeleid.

Er zou straks een rare situatie ontstaan, valt te lezen in de bezwaarbrief: ‘Laboratoriumspecialisten worden nu dus gedwongen om afwijkingen die zij zien en waarvan zij weten dat dit in een aantal zwangerschappen tot problemen leidt, niet te rapporteren. Dit vinden wij ethisch onverantwoord, tenzij de zwangere daar een bewuste keuze voor maakt.’

(3) Zwangeren moeten kunnen kiezen wat ze níét willen horen

Dan zijn er andere kanttekeningen te plaatsen bij het advies van de Gezondheidsraad. Die betreffen een andere groep nevenbevindingen: de ‘structurele chromosoomafwijkingen’ (of structural abberations, SA’s). Die zouden volgens de raad juist altijd moeten worden teruggekoppeld. Als iemand die zelf bij de NIPT is geconfronteerd met zo’n afwijking, heb ik mijn twijfels, en ook experts verbazen zich over dit voorstel.

Bij een SA ontbreekt een deel van een chromosoom (deletie) of is dat juist verdubbeld (duplicatie). Bijna de helft, 47 procent, van de nevenbevindingen valt in deze categorie. Bij 44 procent van dit type nevenbevindingen wordt de afwijking bij vervolgonderzoek teruggevonden bij het kind. Bij ruim 80 procent daarvan was de afwijking ernstig. Minstens zo ernstig, stelt de raad, als de drie afwijkingen die de NIPT nu sowieso onderzoekt. Dus dat zou je als zwangere nou juist wél moeten horen, stelt het advies.

Dat klinkt logisch, maar: zulke bevindingen zijn met veel meer onzekerheid omgeven dan down, edwards en patau. De kans dat een syndroom na een afwijkende NIPT-uitslag wordt teruggevonden bij het kind is voor die syndromen – respectievelijk – 96 procent, 98 procent en 53 procent.^* Dat is een stuk hoger dan de 44 procent van dit type nevenbevindingen.

Wie weet hoe betrouwbaar de NIPT in zo’n geval is? Nog meer dan bij de ‘standaard’ drie afwijkingen kun je bij zulke bevindingen in het diepe worden gestort

Dan is het ook nog belangrijk dat die 44 procent een gemiddelde is. De structurele chromosoomafwijkingen zijn op één hoop gegooid. Soms wordt een afwijking gezien die zo zeldzaam is dat die niet in internationale databases is terug te vinden. Wie weet hoe betrouwbaar de NIPT in zo’n geval is? Nog meer dan bij de ‘standaard’ drie afwijkingen kun je bij zulke bevindingen in het diepe worden gestort.

Er is nog iets opmerkelijks aan het advies van de Gezondheidsraad, stelt emeritus hoogleraar Wybo Dondorp: de deur wordt opengezet voor het onderzoeken van talloze andere afwijkingen. Verleende het ministerie voorheen vergunningen voor onderzoek naar specifieke syndromen, waar veel kennis over bestond en waarvan de betrouwbaarheid van de testen bekend was, nu kunnen allerlei deleties en duplicaties worden teruggekoppeld. Dat worden er alleen maar meer als de testen in de toekomst kleinere afwijkingen kunnen opsporen. De Gezondheidsraad stelt in het advies geen paal en perk aan hoe betrouwbaar de NIPT moet zijn voor die afwijkingen, of hoe groot de ernst van de afwijking moet zijn.

De ondertekenaars van de bezwaarbrief gaan niet in op de SA’s, maar Bekker vindt persoonlijk dat het ook hierbij aan zwangeren moet zijn wat ze wel en niet willen horen. Ethicus Sanne van der Hout is het daarmee eens. Ze speculeert dat zwangeren straks meer een beroep zullen doen op commerciële diensten, omdat ze méér of juist minder willen weten dan de NIPT hun toestaat.

Overigens vindt niet iedereen het een probleem als deze bevindingen standaard worden teruggekoppeld. ‘Ik zeg al jaren dat vrouwen niet specifiek zijn geïnteresseerd in trisomie 13, 18 en 21, maar in alle ernstige afwijkingen in de foetus die aanleiding kunnen zijn om een (gewenste) zwangerschap toch af te breken’, stelt Eline Bunnik, ethicus bij het Erasmus MC. ‘Bovendien vergemakkelijkt een helder aanbod de informatievoorziening en de counseling. Ik denk dan ook niet dat als de SA’s standaard teruggekoppeld worden een waardevolle keuzemogelijkheid voor de zwangere verloren gaat.’

Neem het niet klakkeloos over

De minister van VWS moet nog beslissen of het voorstel beleid wordt, maar die legt maar zelden een advies van de Gezondheidsraad naast zich neer. Toch is er duidelijk kritiek: dit nieuwe voorstel zou ertoe kunnen leiden dat zwangeren belangrijke informatie mislopen over hun zwangerschap, en dat de keuzevrijheid van zwangeren wordt ingeperkt.

Kortom: Ernst Kuipers, neem het advies van de Gezondheidsraad niet klakkeloos over.

De Gezondheidsraad heeft besloten geen inhoudelijke reactie te geven op dit artikel.

Meer lezen?