Waarom zorgen we zo slecht voor de zorg?

Het verhaal gaat dat de beroemde antropoloog Margaret Mead eens werd gevraagd welke archeologische vondst, volgens haar, het begin van de menselijke beschaving vertegenwoordigde. Mead noemde geen speer, geen steen, geen grottekening, maar een gebroken bot. Preciezer: een gebroken bot dat weer geheeld was. 

Het bot in kwestie was een menselijk dijbeenbot van 15.000 jaar oud. Zonder hulp van anderen, legde Mead uit, was zo’n botbreuk een doodvonnis. Je kon niet vluchten, geen eten of drinken zoeken, en lang voor je gebroken been was hersteld, ging je dood. Een geheeld bot betekende dat iemand de tijd had genomen om in je buurt te blijven zolang je gewond was. Iemand die had besloten je te beschermen en van voedsel te voorzien.

Hier, zei Mead, bij deze bereidheid een ander te helpen, voor een ander te zorgen, was de menselijke beschaving begonnen.^*

Ons vermogen om voor een ander te zorgen is het wezenskenmerk van onze beschaving. En meer – het is het kloppend hart van onze soort. Want iedereen heeft zorg nodig: zonder zorg worden kinderen niet groot, zieken niet beter en houden gemeenschappen geen stand. Zonder zorg kunnen mensen niet naar hun werk en kan de economie niet draaien.

Je hoeft niet heel lang stil te staan bij de rol die zorg in ons leven speelt om te zien dat zorg een voorwaarde is voor al het andere dat we kunnen en willen doen – dat er niets zo fundamenteel is als zorg. 

Maar juist omdat zorg zo fundamenteel is, staan we er zelden bij stil – en zien we het niet goed voor wat het is. 

En wat je niet goed ziet, kan je ook niet waarderen. Voor wat je niet goed ziet, kan je niet goed zorgen. 

En waar je niet goed voor zorgt, gaat kapot. 

Zorg is overal – en juist dat maakt het lastig te zien

Een van de voornaamste redenen dat we zorg niet goed zien: het is zo alomtegenwoordig, zo vanzelfsprekend, dat het nauwelijks opvalt. Wat elke dag gebeurt, ‘wordt niet waargenomen, in de zin dat we er altijd langs kijken’, schrijft de Franse filosoof Maurice Blanchot. We zien het alledaagse nooit voor het eerst, ‘maar alleen opnieuw’.^*

En er wordt elke dag, de hele dag, voor en door mensen gezorgd. Informeel en professioneel: van het koude washandje van een vader op het koortsige voorhoofd van een kind tot het opensnijden van een patiënt op de operatietafel. Van oppassende grootouders achter de kinderwagen tot medewerkers op de crèche. Van vrijwilligers in het buurthuis tot handen aan het bed. 

Zorg is niet alleen alomtegenwoordig; het heeft ook als eigenschap dat het – op het oog dan toch – weinig nieuws voortbrengt. Zorg zorgt ervoor dat de dingen gaan zoals ze hóren te gaan. Innovatie valt op omdat het de wereld ‘verandert’; onderhoud ontgaat ons omdat het de wereld alleen maar ‘voortzet’. En de meeste zorg is net als onderhoud: je gaat het pas zien als het níét gebeurt.

Dit wordt versterkt door de neiging van zorg om zichzelf onzichtbaar te maken. Veel zorg heeft namelijk als doel om de zelfstandigheid van degene die wordt verzorgd te bevorderen. En hoe beter dat lukt, hoe meer de ontvanger van die zorg kan denken dat ze helemaal geen zorg nodig heeft. 

De Amerikaanse socioloog Lynn May Rivas merkte ooit op dat ouders de neiging hebben hun kinderen te prijzen om hun zelfstandigheid.^* ‘Wat een lekkere koekjes heb jij gebakken’, zegt een moeder tegen haar kind, negerend dat zij het was die de bloem, suiker, boter en eieren had klaargezet, de oven had aangezet en die, lang nadat haar kind zijn aandacht alweer op iets anders had gevestigd, nog vormpjes uit het deeg stond te snijden. 

Dat doen ouders expres, want er is weinig zo stimulerend als het gevoel dat je iets zélf hebt gedaan. Maar zo verhullen ouders wel het web van zorgzaamheid en afhankelijkheid dat aan die zelfstandigheid ten grondslag ligt. Dit geldt niet alleen voor de zorg van ouders voor kinderen, maar voor vrijwel alle zorg: die verdwijnt naar de achtergrond, wórdt de achtergrond.

Zorg is onzichtbaar als werk

Zorg is lastig te zien voor wat het is, en ook voor wat het waard is. Want zorg is werk, essentieel werk. Werk dat al het andere werk mogelijk maakt. Maar naast essentieel is het leeuwendeel van de zorg – die van ouders voor kinderen en van mantelzorgers voor naasten – ook onbetaald. En omdat het onbetaald is, wordt dit werk niet meegenomen in economische graadmeters, zoals het bruto binnenlands product. 

Sterker: deze informele zorg wordt niet eens ‘werk’ genoemd. In de loop van de geschiedenis is zorg te boek komen te staan als een natuurlijke activiteit die mensen – lees: vrouwen – uit liefde op zich nemen. Zorg werd een vanzelfsprekendheid. Daardoor ziet bijna niemand het als werk – zodat vrouwen die hun tijd besteden aan de zorg voor anderen inmiddels kan worden aangewreven dat ze ‘niets doen’ – deeltijddecadentie, parttime-prinsesjes.

Die geschiedenis heeft er óók toe geleid dat het werk van veel professionele zorgverleners niet goed op waarde wordt geschat. ‘In de zorg werken is een passie en roeping, dat doe je niet voor het geld’, krijgen verpleegkundestudenten om de haverklap te horen.^* Volgens de Sociaal-Economische Raad loopt het salaris van verpleegkundigen en verzorgenden inderdaad zo’n 9 procent achter op de markt.^* Verpleegkundigen moeten stelselmatig overwerken om in te vallen voor collega’s die uitvallen, schrijft een verpleegkundestudent in de krant: ‘Waarom moeten wij ten koste van onszelf alles draaiende houden?’ In zijn klas ‘haakt de een na de ander af’.^*  

Dat iets een ‘roeping en een passie’ is wil niet zeggen dat het eindeloos meegaat, dat het niet kwetsbaar is, dat het geen werk is – waar tijd, hersteltijd en waardering tegenover moeten staan.

Wanneer we zorg wél zien

Er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen, mensen die zorg wél zien voor wat het is. Zoals feministische economen die al jaren pleiten voor het opnemen van onbetaalde zorg in economische modellen. Patiënten die plots aan artsen en verpleegkundigen zijn overgeleverd begrijpen dondersgoed dat ze nergens zijn zonder zorg, en dat die zorg wel degelijk ‘werk’ betekent voor degenen die zorg verlenen. Ook ouders die voor een pasgeboren baby zorgen en mantelzorgers die in de zorgvraag van hun naasten proberen te voorzien hebben zorg, in elk geval tijdelijk, goed in het vizier (en mochten zij het niet als ‘werk’ zien, dan toch in elk geval als ‘hard werken’). 

Tijdens de pandemie werd ineens voor heel veel mensen duidelijk hoezeer zorg van invloed is op al het andere dat we doen, hoezeer het alles draaiende houdt. Want toen een dreigend tekort aan ic-bedden tot drie keer toe tot een lockdown leidde, kwamen ook alle kleine, informele zorgstelsels van gezinnen, mantelzorgers en vriendengroepen onder druk te staan. 

Tijdens de pandemie werd duidelijk hoezeer zorg van invloed is op al het andere dat we doen

De vraag is of we in staat zijn om dit te blíjven zien – niet alleen wanneer het misgaat, maar de hele tijd. Want de vraag naar zorg wordt steeds groter: we leven langer en hebben meer last van complexe problemen. Juist omdat zorg overal is, is het verleidelijk het te zien als een oneindige bron. Maar dat is het niet: zorg is een schaarse grondstof. Het kost tijd en energie om te zorgen – of je nu een verpleegkundige bent of een ouder of mantelzorger. Daarom kan het aanbod niet eindeloos meegroeien met de vraag.

Er is nu al een flink tekort aan zorgpersoneel, en dat tekort wordt steeds groter. Op dit moment werkt ongeveer één op de zes werkenden in de professionele zorg, en als onze zorgbehoefte zich naar verwachting blijft ontwikkelen, zal dat in 2060 één op de drie moeten zijn.^*  

Eén op de drie! 

Een volstrekt onrealistische verhouding, al was het maar omdat al die zorgverleners dan niet meer in andere essentiële sectoren kunnen werken, zoals het onderwijs. 

Efficiëntie is niet het antwoord bij iets wat van nature inefficiënt is

Beleidsmakers zoeken al jaren naar manieren om de vraag naar zorg en het aanbod beter op elkaar te laten aansluiten. Het probleem is: veel van die ‘oplossingen’ creëren ergens anders een probleem, waardoor zorg juist wordt ondermijnd. 

De gereguleerde marktwerking bijvoorbeeld werd vanaf de jaren negentig stapsgewijs ingevoerd vanuit het idee dat instellingen die met elkaar gingen concurreren, als vanzelf efficiënter te werk zouden gaan. Dat artsen en verpleegkundigen dan meer zouden doen in minder tijd. 

Het probleem is: zorg is van nature inefficiënt. Als zorgverlener weet je van tevoren nooit precies wat iemand van je zal willen, of op welk moment, of voor hoelang. Ouders van pasgeboren baby’s ervaren dit in de meest zuivere vorm: baby’s hebben geen boodschap aan dag of nacht, aan afspraken in een agenda, aan een ‘ritme’; ze vragen onophoudelijk en op willekeurige momenten om zorg. Maar ook volwassen zorgontvangers zijn onvoorspelbaar, en dat betekent dat je zorg niet eindeloos efficiënter kunt maken.

Het is een wetmatigheid in de zorg dat dingen anders lopen dan gedacht

Een thuiszorgverpleegkundige vertelde me eens dat ze tijdens een avonddienst van vier uur soms tweeëntwintig patiënten moet bezoeken en 50 kilometer moet reizen. ‘Dan hou ik ongeveer zes minuten per patiënt over’, zei ze, ‘en dat is te weinig.’ 

Ja, zei ze, ‘ik kan een wond verzorgen, helpen kousen aan of uit te trekken. Maar zorgen heeft ook een emotionele component – iemand troosten als ze huilt, een praatje maken. Dat kost tijd, en die tijd is er niet.’ Haar rooster was tot op de minuut nauwkeurig vastgesteld, ‘maar het is een wetmatigheid in de zorg dat dingen meestal anders lopen dan gedacht’.

Wanneer je niet genoeg tijd hebt om te zorgen, kan je ook niet goed zorgen. Dat is stressvol, voor ontvangers én verleners van zorg. Niet gek dat tussen de 14 en 22 procent van de net afgestudeerde verpleegkundigen en verzorgenden binnen twee jaar het vak verlaat.^* Of dat een kwart van de ondervraagde zorgverleners in een enquête eind 2019 aangaf het gevoel te hebben in een ‘crisissituatie’ te werken, waarbij ze te veel te snel probeerden te doen.^*  

Dit was dus nog vóór corona.

Meer participatie betekent niet: minder zorg

Een andere ‘oplossing’ voor de kloof tussen vraag en aanbod van zorg: moedig mensen aan om eerst in eigen kring op zoek te gaan naar hulp, voordat ze bij professionele instellingen aankloppen. Dit is het idee achter de participatiesamenleving: mantelzorg kan de professionele zorg ontlasten.

Nu al verleent één op de drie Nederlanders van 16 jaar en ouder mantelzorg, en als het aan de overheid ligt, moeten ze dat nog méér gaan doen.^* Al helemaal nu er bijna geen verzorgingshuizen meer zijn, verpleeghuizen lange wachtlijsten kennen, en de thuiszorg de vraag amper kan bijbenen. Maar omdat vergrijzing ook ontgroening betekent – tegenover elke oudere staan straks verhoudingsgewijs een stuk minder jongeren – zal het aantal beschikbare mantelzorgers per hulpbehoevende oudere juist afnemen: van ongeveer vijftien in 2015 naar nog maar zes in 2040.

Een akelig vooruitzicht, want één op de tien mantelzorgers is nu al overbelast, en veel mantelzorgers worstelen om betaald werk en onbetaalde zorgarbeid te combineren.^* Er is zeker hulp voor mantelzorgers – van mantelzorgsteunpunten tot mantelzorgmakelaars. Maar dat is niet voor iedereen genoeg. 

Vraag het maar eens aan de moeder wier dochter door een ernstige stofwisselingsziekte vierentwintig uur per dag zorg nodig had. Zij vertelde me dat ze voor haar mantelzorg een financiële vergoeding kreeg uit het persoonsgebonden budget (pgb) van haar dochter. Dat was voor minder uren dan zij kwijt was aan zorgen, en het was expliciet geen loon. Ze bouwde er geen pensioen mee op en was niet verzekerd voor ziekte of arbeidsongeschiktheid. ‘Nu werk ik ook hartstikke hard’, zei ze, ‘maar wat als ik nu van de trap val, of ziek word en niet meer voor haar kan zorgen? Ik wil niet zeuren, maar het voelt krom.’ 

Wie voor een ander zorgt moet ook zélf worden verzorgd. Want de tijd die je aan zorg besteedt kun je niet besteden aan iets anders, zoals betaalde arbeid. Als je mensen wel een extra zorgtaak geeft door als overheid het beroep op mantelzorg te vergroten, maar niet de middelen beschikbaar stelt om aan die zorgtaak te voldoen (bijvoorbeeld via een ruimhartig, betaald zorgverlof), heb je het probleem niet opgelost: je hebt het slechts verplaatst, naar het informele, onbetaalde domein.

Waarom veel oplossingen schijnoplossingen zijn 

Zo gaat het wel vaker, met schaarste in de zorg: die wordt niet werkelijk onder ogen gezien en ondervangen, maar verplaatst. Als een badeendje dat je onder water duwt, en dat vervolgens even verderop de kop opsteekt. 

Neem die marktwerking, die zorg efficiënter moest maken. Niet alleen ontnam die zorgverleners de tijd en flexibiliteit die nodig zijn om écht te kunnen zorgen, ze heeft er ook voor gezorgd dat instellingen ‘bij een krappe arbeidsmarkt personeel bij elkaar wegkapen’, aldus Doekle Terpstra, die drie jaar voorzitter was van de commissie Werken in de Zorg. ‘Het ziekenhuis neemt verpleegkundigen in dienst die voorheen in de thuiszorg werkten, en denkt dat het zijn eigen probleem heeft opgelost’, vertelde hij. Maar zo werkt het niet: patiënten kunnen pas uit het ziekenhuis worden ontslagen als er voldoende thuiszorg en mantelzorg beschikbaar zijn.

Je kunt niet zomaar een blik buitenlandse zorgmedewerkers opentrekken zonder gevolgen voor de landen van oorsprong

Of neem het veelgehoorde voorstel om parttime werkende verpleegkundigen en verzorgenden meer uren te laten werken.^* Er zijn zeker zorgmedewerkers die graag een groter contract zouden willen, maar er zijn er ook die liever in deeltijd werken omdat ze zichzelf zo beter kunnen beschermen tegen de hoge werkdruk. Bovendien hebben veel zorgmedewerkers ook informele zorgtaken: ze hebben ouders of kinderen om voor te zorgen. Als zij meer uur betaald werk gaan doen, kan de vraag naar professionele zorg juist groter worden – want wie zorgt er dan voor hun ouders of kinderen?

En neem het aantrekken van zorgpersoneel uit het buitenland. In ons omringende landen gebeurt dit al langer, en in Nederland staan uitzendbureaus klaar om personeel te werven, met name in Azië. Dit is een ethische kwestie: je kunt niet zomaar een blik buitenlandse zorgmedewerkers opentrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor de landen van oorsprong. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie komt de wereld in 2030 zo’n 18 miljoen zorgprofessionals tekort, en zal elk land met deze problematiek te maken krijgen.^* In dit toekomstscenario is ook het werven van buitenlands personeel geen oplossing maar een schijnoplossing: het voor je uit schuiven of verplaatsen van het probleem, als een land dat geen aardgas meer besluit te winnen maar nog evenveel blijft gebruiken – zodat het ergens anders wordt gewonnen.

Wat er gebeurt als we niet goed zorgen voor zorg

Zolang we zorg niet zien voor wat het is – namelijk: als alomtegenwoordig, maar niet onuitputtelijk – blijven we het op allerlei manieren ondermijnen. Daardoor stevenen we af op een zorginfarct dat iedereen zal raken – en waarvan de coronapandemie slechts een voorbode was. Want als de vraag naar zorg groeit en groeit, en we niet goed zorgen voor de mensen die professioneel en informeel zorg verlenen, loopt alles straks opnieuw en alsnog vast. En als het zorgen stokt, stokt alles – dat hebben we inmiddels wel ervaren.

Beter zorgen voor zorg kan op allerlei manieren. Om te beginnen met betere arbeidsvoorwaarden en meer bewegingsvrijheid voor professionele zorgverleners – zodat de mensen díé in de zorg werken, dat ook blijven doen.^*

Door meer te investeren in preventie, zodat onze vraag naar jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg behapbaarder wordt, en minder mensen meerdere chronische aandoeningen tegelijk krijgen.^*  

Door mensen de tijd én de middelen te geven om (informeel) te zorgen, bijvoorbeeld door financiële steun en sociale zekerheid voor mantelzorgers, en ruimhartige geboorte- en ouderschapsverlofregelingen voor moeders én vaders. 

Ook van belang: zorgbeleid dat niet inzet op efficiëntie, marktwerking en concurrentie tussen instellingen, maar op rek, ruimte, en samenwerking.^* Op instellingen die denken: ik heb mijn probleem pas opgelost als het ook bij de ander is opgelost.

En niet alleen zorginstellingen, maar iedereen zou op die manier moeten denken. Wat nodig is, is een nieuw waardesysteem. Een waarin zorg, onderhoud en reparatie net zo hoog worden aangeslagen als vernieuwing, innovatie en productie. Waarin ‘het beste uit jezelf halen’ niet alleen gaat over presteren, maar ook over bijdragen. Wat nodig is zijn mensen die begrijpen dat we nergens zijn zonder zorg, en die naar dat inzicht willen handelen.

Dat begrijpen begint met zien. Met zien dat zorg een keten is. Eén die niet ophoudt bij de professionele zorg, maar dwars door al onze buurten en huizen loopt, tot de meest informele en intieme zorg aan toe. Of meer nog dan een keten: een weefsel. Zorg is een weefsel dat overheid, zorginstellingen, professionele zorgverleners, mantelzorgers en ouders onlosmakelijk met elkaar verbindt – dat mensen met elkaar verbindt.  

Zo’n blikverruiming begint, denk ik, met inzoomen, net zolang tot de scheidslijnen tussen zorg en werk, tussen behandel- en slaapkamer, tussen verschillende vormen van zorg, en tussen verschillende mensen, beginnen te vervagen. 

Inzoomen, net zolang tot je ziet dat alles en iedereen verbonden is. En dat het zorg is, dat die verbindingen in stand houdt.

Correctie: In een eerdere versie van dit essay stond dat ruim veertig procent van de net afgestudeerde zorgverleners binnen twee jaar het vak verlaat. Dit klopt niet: het percentage schommelde de afgelopen jaren tussen de 14 en 22 procent.

Lees meer: