Deze psychiaters willen liever voorkomen dan genezen (en de samenleving moet meedoen)

‘Wanneer je als psychiater iemand in je spreekkamer krijgt, kijk je niet alleen naar wat er met iemand aan de hand is, maar ook naar waar het vandaan komt’, zegt Houkje Tamsma, psychiater en geneesheer-directeur bij GGZ Friesland. ‘En meestal duurt het niet lang voor je je afvraagt: had dit ook kunnen worden voorkomen?’

Werk lang genoeg in de psychiatrie, wil ze maar zeggen, en je gaat vanzelf nadenken over preventie.

De vraag naar professionele zorg groeit, het aanbod groeit niet mee, en op veel terreinen loopt de zorg vast. Vraag deskundigen wat we daaraan kunnen doen, en ze zeggen in koor: ‘Preventie!’ Want: wie niet ziek wordt, heeft ook geen (professionele) zorg nodig.

Maar hoe doe je dat precies, gezondheidsproblemen voorkomen? Wie is daarvoor verantwoordelijk? En hoe ziet preventie eruit in het geval van mentale gezondheid, waar de vraag naar zorg flink toeneemt en nu al ruim 84.000 mensen op een wachtlijst staan?^*

Die vragen leg ik voor aan psychiaters Houkje Tamsma en Niels Mulder. Allebei zitten ze in het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie – Tamsma met preventie in haar portefeuille, Mulder als voorzitter. En allebei verlaten ze geregeld de spreekkamer om zich hard te maken voor meer, betere en vooral structurelere preventie op het gebied van mentale gezondheid.

Meestal komt een psychiater pas in beeld wanneer iemand al een depressie of andere stoornis heeft. Welke rol kunnen psychiaters spelen in het voorkómen van geestelijke gezondheidsproblemen? 

Houkje Tamsma: ‘Psychiatrische stoornissen komen bijna altijd voort uit een moeilijke voorgeschiedenis. Denk aan een onveilige hechting, misbruik in het gezin of pesten op school. Maar ook armoede, discriminatie, uitsluiting, geweld, alcoholmisbruik en de ongastvrijheid van het Nederlandse migratiebeleid zijn ontregelende zaken die tot een stoornis kunnen leiden, als iemand daar kwetsbaar voor is. Als psychiaters zien wij dit gebeuren, en dat kunnen we aankaarten, bijvoorbeeld bij de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. We kunnen beleidsmakers adviseren over het belang van het voorkomen van zulke problemen.’

Is het de taak van zorgverleners om op te roepen tot veranderingen op het gebied van armoedebestrijding, asielbeleid, en het tegengaan van allerhande vormen van geweld en uitsluiting?

Tamsma: ‘Ja. Er zijn ook psychiaters die denken: ik heb het al druk genoeg, laat ik mij beperken tot het uitoefenen van mijn vak. Maar als wij als psychiaters alleen ons eigen werk blijven doen, komen we er niet. Dan is het dweilen met de kraan open – want de psychiatrische problemen nemen toe.’ 

Woonaanpassingen zouden enorm kunnen helpen tegen eenzaamheid – en eenzaamheid gaat vaak samen met allerlei psychische en lichamelijke problemen

Niels Mulder: ‘Daarnaast kunnen psychiaters ook onderzoek doen naar die toename. Met name angst- en depressieve klachten nemen sterk toe. Hoe komt dat? Rapporteren mensen zulke problemen nu sneller dan vroeger? Of zijn er meer aanleidingen om depressief of angstig te zijn?’

Is er in deze tijd inderdaad meer reden voor angst en depressie? 

Mulder: ‘De afgelopen vijftien jaar is de politiek er in haar beleid van uitgegaan dat mensen autonome wezens zijn die zelf voor hun belangen opkomen. Dat werkt tot op zekere hoogte, maar het maakt mensen ook vogelvrij. Want als het niet lukt, is het je eigen schuld.’

Tamsma: ‘En niet iedereen ís in staat zichzelf te redden. De samenleving wordt steeds ingewikkelder – zie nog maar eens een belasting- of toeslagenformulier goed in te vullen. We weten dat een gevoel van verbinding enorm belangrijk is voor je welbevinden – dat je wordt gezien en gehoord, en dat je er mag zijn. Maar door de individualisering, en het wegvallen van collectiviteit, wordt de samenleving ook steeds meer los zand.’

Mulder: ‘Internationale vergelijkingen zijn heel leerzaam op dit gebied. Op plekken waar de ggz sterk gericht is op de gemeenschap, zien we bijvoorbeeld heel andere uitkomsten dan in Nederland, waar de ggz zich vooral op de individuele patiënt richt. Neem Triëst, Italië: daar worden familieleden en vrienden vanaf het begin betrokken bij de behandeling van een patiënt.^* Daar liggen de suïcidecijfers een stuk lager^* dan in een vergelijkbare stad als Utrecht, terwijl het budget voor de ggz daar óók een stuk lager is. Juist die systeemaanpak lijkt te helpen in, in dit geval, het voorkomen van suïcide.’

‘We kunnen de Italiaanse familiecultuur natuurlijk niet naar Nederland transporteren. Maar we kunnen bijvoorbeeld wel woningen maken waar mensen hun ouders kunnen laten inwonen, of waar ouderen bij elkaar kunnen wonen. Dat zou enorm helpen tegen eenzaamheid – en eenzaamheid gaat vaak samen met allerhande psychische en lichamelijke problemen.’

Voorzien, voorkomen... en accepteren

‘Tot een aantal decennia geleden had zo’n beetje elke ggz-instelling ook een preventieafdeling die onderzoek deed naar preventieve strategieën’, vertelt Tamsma. ‘Maar die zijn allemaal wegbezuinigd.’

Inmiddels is preventie herontdekt als hét antwoord op veel van de uitdagingen waar de zorg voor staat. Zo kent Nederland sinds een aantal jaar een Nationaal Preventieakkoord, bedoeld om overgewicht, roken en alcoholgebruik terug te dringen. Preventie speelt een grote rol in het Integraal Zorg Akkoord (IZA), dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vorig jaar afsloot met vrijwel alle grote spelers in de zorg. En ook in het dit jaar ondertekende Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) staat het bevorderen van een gezonde leefstijl en de preventie van onder meer overgewicht, roken en overmatig alcoholgebruik centraal.

Soms is iets wat we voor psychiatrische problematiek aanzien eigenlijk een heel normale reactie op de omstandigheden waarin iemand leeft

Ook mentale gezondheid wordt hier en daar in die akkoorden genoemd, maar wat Mulder en Tamsma betreft gebeurt dat nog weinig concreet en vooral niet breed genoeg.

Daarom pleiten zij voor nóg een initiatief: een ‘Deltaplan Mentale Gezondheid’. Dat betekent, zegt Mulder, ‘dat de hele samenleving investeert in goede mentale gezondheid.’ Scholen, woningcorporaties, werkgevers, gemeenten, zorginstellingen; overal zou het voorkomen van mentale gezondheidsproblemen hoog op de agenda moeten staan.

Mulder: ‘Soms is iets wat we voor psychiatrische problematiek aanzien eigenlijk een heel normale reactie op de omstandigheden waarin iemand leeft. Daar kun je dus ook iets aan doen buiten de spreekkamer om: in gezinnen bijvoorbeeld, op de kinderopvang en op de werkvloer. En in de klas: je kunt leerlingen helpen weerbaar te worden door hen in de klas met elkaar te laten bespreken hoe het gaat. Als het heel gewoon wordt om samen te praten over zaken als stress, examenvrees en liefdesverdriet, dan is er ook minder nood aan professionele hulp.’

Mulder: ‘Verder zou zo’n deltaplan helpen tegen een al te versnipperde aanpak. In Nederland is de “mythe van de decentralisatie” nogal sterk: het idee dat de verschillen tussen gemeenten zo groot zijn dat elke gemeente haar eigen preventieaanpak moet bedenken. Dan krijg je dat Rotterdam, met vaker een rechtse coalitie, de kracht van de burger benadrukt, terwijl Amsterdam, waar de coalitie wat socialer is, de gemeenschap benadrukt. Met een landelijk deltaplan wordt het beleid eenduidiger, meer gebaseerd op wetenschap, en hoeft niet iedereen steeds het wiel opnieuw uit te vinden.’

Een zorgvrije, volledig gepreventeerde samenleving zal nooit bestaan

Zelfs bij het allerbeste preventiebeleid zullen mensen nog ziek worden.

Tamsma: ‘Je moet zeker niet de illusie hebben dat je alles kunt voorkomen. Preventie is bovendien een breed begrip.’

Naast ‘universele preventie’, die inzet op de hele bevolking, bijvoorbeeld met het Rijksvaccinatieprogramma, is er ook ‘selectieve preventie’ voor groepen met een verhoogd risico op een bepaalde aandoening – zoals de griepprik voor ouderen. ‘Geïndiceerde preventie’ moet ervoor zorgen dat mensen met beginnende klachten niet verder achteruitgaan – denk aan een praatgroep voor mensen met milde depressieve klachten.

Tamsma: ‘Het voordeel van zo’n deltaplan zou zijn dat al die verschillende vormen van preventie erin passen, en we ze goed op elkaar kunnen laten aansluiten.’

Mulder: ‘Niet alles werkt voor iedereen. Er zijn bijvoorbeeld interventies die goed werken om jongeren met beginnende mentale klachten weerbaarder te maken. Maar jongeren die er al wat ernstiger aan toe zijn, hebben iets anders nodig. Praattherapie, bijvoorbeeld. En dan nog zullen opnameklinieken nodig blijven voor mensen die bijvoorbeeld een psychose krijgen – je kunt niet alles voorkomen. Het punt is: op dit moment zijn er op al deze plekken wachtlijsten. En we weten dat hoe langer mensen wachten, hoe erger de problemen vaak worden.’

Tamsma: ‘Er is dus veel betere triage nodig. Zodat de mensen waar het echt slecht mee gaat zo snel mogelijk worden geholpen. En we moeten er zo vroeg mogelijk bij zijn. We weten bijvoorbeeld dat kinderen van ouders met psychiatrische problematiek een verhoogd risico hebben om zelf een stoornis te ontwikkelen.^* Op het moment dat die ouders in beeld komen bij de ggz, zou de ggz ook automatisch moeten kijken hoe het met die kinderen gaat en of ze iets nodig hebben.’ 

Mulder: ‘Scholen zijn hier een belangrijke plek voor. Leraren kunnen leerlingen met gedragsproblemen in principe goed identificeren. Dat is wel lastiger wanneer de klassen groot zijn en er een lerarentekort speelt, zoals zeker op scholen in achterstandswijken vaak het geval is. Soms staan mensen wantrouwig tegenover de ggz, maar niet tegenover de GGD. Dan helpt het als ggz en GGD samenwerken.’

Tamsma: ‘In Friesland gebeurt dat al: de wijkteams van de gemeente werken er samen met ggz-teams. Het wijkteam komt vaak makkelijk binnen, en de ggz kan indien nodig gemakkelijk aanhaken.’

Mulder: ‘Ook daarom moet zo’n deltaplan er komen: voor goede preventie heb je allerlei instituties nodig. En ook geduld, want het duurt jaren voordat je er iets van merkt.’ 

Geld zou eigenlijk geen rol moeten spelen