Tijd dat de overheid aan haar zorgplicht gaat voldoen

Gezondheid is een recht, en dus is preventie een plicht, zeggen jullie. Hoe zit dat precies?

‘Wanneer het over mensenrechten gaat’, zegt Toebes op Zoom, ‘gaat het meestal over de klassieke rechten die we al sinds de verlichting kennen: het recht op leven, het recht op een eerlijk proces, het recht op vrijheid van meningsuiting, enzovoorts. Maar we hebben ook sociaal-economische rechten, waaronder het recht op gezondheid.’ 

Goed preventiebeleid gaat ook over armoedebestrijding, want armoede veroorzaakt gezondheidsproble-men

‘Dat recht vind je terug in allerlei internationale verdragen, zoals de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens, de Europese Grondwet én onze eigen Grondwet. De overheid heeft de plicht om ons toegang tot zorg te geven wanneer we ziek zijn, maar ook om in de voorwaarden voor gezondheid te voorzien en die te reguleren, en zo te voorkomen dat we ziek worden.’ 

Die voorwaarden hebben vooral te maken met onze omgeving. Of we gezond zijn hangt niet alleen af van ons genenpakket en persoonlijke keuzes, maar ook van de omgeving waarin we die keuzes maken. Wanneer de luchtkwaliteit ondermaats is, lopen we een groter risico op longaandoeningen. Wanneer een gezonde maaltijd duurder en minder toegankelijk is dan een ongezonde maaltijd, eten we vaker ongezond. Ook stress door werk, geldzorgen door hardvochtig overheidsbeleid, of sociale isolatie vergroten de kans op gezondheidsproblemen. 

Mierau: ‘Het is niet zo dat we niet weten wat er moet gebeuren. In 1986 publiceerde het ministerie van Volksgezondheid een nota^* waarin al precies stond wat nodig is voor goed preventiebeleid. Toch lukt het maar niet om dat uit te voeren. Neem de suikertaks. Landen als Noorwegen, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk hebben laten zien dat dit tot minder suikerconsumptie leidt. Maar in Nederland kwam het er niet doorheen.’  

Hoe komt dat?

Mierau: ‘Ziekte heeft twee ijzersterke lobby’s. Aan de ene kant heb je de industrie – de voedingsmiddelenindustrie bijvoorbeeld – die zich verzet tegen strakkere regulering zoals een suikertaks. Aan de andere kant heb je de farmaceutische industrie, die geld verdient aan het genezen van ziekte: “Wij kunnen de obesitasepidemie wel oplossen met een pilletje”, zegt de producent van Ozempic dan bijvoorbeeld. Preventie tornt dus aan twee lucratieve verdienmodellen. De meeste politici zijn tegen zulke lobby’s niet opgewassen.’

‘Goed preventiebeleid gaat ook over armoedebestrijding, want armoede veroorzaakt veel gezondheidsproblemen. Maar in ons economisch model geldt armoede als een prikkel om mensen aan het werk te krijgen. Uitkeringen moeten niet te hoog zijn, hoor je dan, want dan gaan mensen niet meer werken. Dat armoede mensen ziek maakt en dat je aan hun gezondheidsproblemen vervolgens óók veel geld kwijt bent, daar hebben we het veel minder over – want dat past niet in ons economische denkbeeld.’ 

Toebes: ‘Ook heeft het recht op gezondheid lange tijd veel minder aandacht gekregen dan de klassieke rechten. Tijdens de Koude Oorlog werd in het Westen de gedachte: als we de klassieke rechten goed verdedigen, dan komt het met die sociaal-economische rechten vanzelf wel goed. Daarnaast hebben westerse juristen zich vooral beziggehouden met de toegang tot zorg bij ziekte, en nauwelijks met preventie.’ 

Het gevolg, zeggen Toebes en Mierau, is een zorgstelsel dat volledig is ingericht op het genezen van ziekte, niet op het voorkómen ervan. Slechts 0,3 procent van het bbp gaat naar preventie, terwijl curatieve zorg – het genezen en behandelen van ziekte – 5,1 procent krijgt. En hoewel het in 2018 afgesloten Nationaal Preventieakkoord ambitieuze doelen heeft – een rookvrije generatie in 2040, het aantal mensen met overgewicht omlaag van 50 naar 38 procent, en een daling in overmatig alcoholgebruik van 8,9 procent naar 5 procent – zijn die doelen niet bindend. Niemand wordt erop aangesproken wanneer ze niet worden gehaald (en we zijn ze niet aan het halen).^*   

In 2021 bepleitten jullie in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen om gezondheidsdoelen dan maar wettelijk te verankeren. Heeft de overheid echt de dreiging van een rechtszaak nodig? 

Toebes: ‘Om ons recht op gezondheid te realiseren, is regulering nodig. Op het gebied van tabaksregulering is de afgelopen vijf jaar bijvoorbeeld veel bereikt, met als gevolg dat het aantal doden door roken met 5 procent is afgenomen. Wij willen dat ook op het terrein van voeding, beweging en alcohol. Het recht biedt een belangrijke tool om de overheid ter verantwoording te roepen als het de eigen doelen niet haalt.’ 

Kunnen wettelijke gezondheidsdoelen ook weerstand oproepen?

Toebes: ‘Wanneer ik lezingen geef, begint vroeg of laat altijd wel iemand over "betutteling". Omdat we "vrijheid" zijn gaan zien als vrijheid van overheidsinterventie, voelt preventie als een vrijheidsbeperking. Preventie is er om jouw recht op gezondheid te beschermen, maar betekent ook dat de overheid jou gaat reguleren. Bijvoorbeeld door ongezond voedsel duurder te maken, het suikergehalte in voeding of het aantal snackbars in de buurt omlaag te brengen, of alcoholreclame te verbieden. Dat levert een spanning op.’ 

Mierau: ‘Beleidsmakers wijzen graag op individuele autonomie en individuele verantwoordelijkheid. Maar hoeveel individuele verantwoordelijkheid heb je in een samenleving die helemaal is vormgegeven om je te verleiden tot een economische transactie? Waarom vinden we een spotje van het Voedingscentrum betutteling, maar zien we een spotje van Pizza Hut als een bevordering van onze keuzevrijheid? En wat is individuele vrijheid in een samenleving waarin die vrijheid wordt gebruikt voor privaat gewin?’ 

Nederland kampt met een zorginfarct: de vraag naar zorg groeit sneller dan het aanbod. ‘Preventie’ wordt vaak genoemd als belangrijke oplossing voor dit infarct: als mensen niet ziek worden, hebben ze ook geen zorg nodig. Klopt dat? 

Mierau: ‘De gemiddelde levensverwachting is gestegen dankzij preventie. Dankzij riolering, schoon drinkwater, arbeidstijdenwetten, kinderwetten en de regulering van voedselsamenstelling. Voordat we melk konden pasteuriseren was het niet “melk, de witte motor”, maar: “melk, de witte dood.”’  

Wanneer de regering zelf gezondheidsdoelen stelt, kan ze een gang naar de rechter voorkomen

‘Preventie voorkomt ziekte, maar maakt ook veel ziektes mogelijk. Door preventie zijn we nu in staat om op grote schaal dementie te krijgen. Doordat de kindersterfte is gedaald, kunnen we nu op latere leeftijd een blindedarmontsteking krijgen. Je kunt het dus ook omdraaien. Preventie is geen middel tegen het zorginfarct, we hebben juist een zorginfarct omdat we zo goed zijn geworden in preventie!’ 

‘Maar preventie maakt ons wel "gezonder ziek" en geeft ons daarmee een grotere kans om te genezen. Het maakt ons minder onnodig ziek – minder mensen met overgewicht, betekent minder mensen met diabetes type 2. En het kan helpen om mensen langer op de arbeidsmarkt te houden, doordat ze minder of minder lang ziek zijn. Je moet dan ook niet aan preventie doen om de zorgvraag omlaag te brengen, maar om gezondheidswinst te realiseren.’ 

Jullie oproep krijgt veel bijval, maar een aantal partijen wil vanuit het algemeen belang  juist minder rechtszaken tegen de overheid.^* En minister Kuijpers vond wettelijke gezondheidsdoelen een brug te ver.^* Verwachten jullie dat het er met een nieuw kabinet toch van zal komen?

Mierau: ‘Dat Kuijpers er niet in meeging snap ik wel: zo’n maatregel neem je niet halverwege een kabinetsperiode. Tijdens de volgende coalitieonderhandelingen wordt het interessant.’ 

‘Wanneer de regering zelf gezondheidsdoelen stelt en die probeert te behalen, kan ze een gang naar de rechter voorkomen. Dan heeft de overheid het beleid meer zelf in de hand. De coalitieonderhandelingen zijn een goed moment om af te spreken welke doelen je hanteert en met welk beleid je ze wil bereiken. Er kunnen dan natuurlijk nog steeds rechtszaken worden gevoerd, maar grote, meeslepende zaken zoals die van Urgenda ben je dan voor.’

‘Bovendien wordt de maatschappelijke coalitie die wél voor wettelijke gezondheidsdoelen is steeds groter. De KNMG heeft ertoe opgeroepen in een open brief die met zeventig andere organisaties is ondertekend. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving pleit er ook voor, net als de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra,^* terwijl die er toch zijn voor hoogcomplexe tertiaire zorg – zo’n beetje het tegenovergestelde van preventie. Maar ook zij zien: we kunnen niet aan de achterkant blijven oplossen wat aan de voorkant niet goed is gegaan.’ 

Toebes: ‘Preventie gaat over menselijke waardigheid. Je leidt een waardig leven wanneer je opgroeit in een gezonde omgeving, wat het verder ook betekent voor de economie of de arbeidsmarkt. We hebben er gewoon recht op.’