Gezonde ouders, gezond kind: de beste preventie begint al in de baarmoeder

Preventie is populair. Nu de vraag naar zorg toeneemt en de zorgkosten stijgen, groeit het besef onder onderzoekers, zorgverleners en beleidsmakers: voorkomen is beter dan genezen. Wanneer minder mensen ziek worden is er ook minder zorg nodig, is het idee. Ook het kabinet-Schoof wil Nederland ‘gezonder, sportiever en fitter’ maken^* met behulp van een ‘samenhangende en effectieve preventiestrategie’.

Wat ik mij al een tijd afvraag: hoe doe je dat precies, zorgen dat dingen níét gebeuren? En waar begin je?

Volgens Eric Steegers, hoogleraar verloskunde en gynaecologie aan het Erasmus MC, is het antwoord simpel: preventie begint in de baarmoeder, bij het prilste begin van een zwangerschap. Daar wordt al bepaald of we gezond ter wereld komen en later in ons leven meer of minder risico lopen op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten,^* obesitas, en mentale problematiek.^* En omdat wat in de baarmoeder gebeurt samenhangt met de wereld om die baarmoeder heen, pleit Steegers al bijna twee decennia voor zorg die niet alleen moeder en kind zo goed mogelijk probeert te helpen, maar ook hun omgeving beter maakt.

Wat heeft Steegers de afgelopen twintig jaar geleerd over goede preventie?

Armoede is ook een medisch probleem

Het begon met een verhuizing: na in Nijmegen als gynaecoloog te hebben gewerkt, ging Steegers in 2001 aan de slag in Rotterdam. ‘Daar meende ik veel meer babysterfte, vroeggeboorte en laag geboortegewicht te zien dan ik gewend was’, vertelt hij. ‘Een laag geboortegewicht betekent dat een baby niet genoeg is gegroeid in de baarmoeder. Het lijkt erop dat ook de aanleg van de organen net wat minder gezond is verlopen, waardoor deze kinderen later vatbaarder zijn voor chronische ziekten.’ 

Maar cijfers waren er niet, en dus gingen hij en zijn collega’s zelf aan de slag om die te verzamelen. Die verwerkten ze in 2006 in een plattegrond van de stad, en wat bleek: in sommige achterstandswijken van Rotterdam kwamen babysterfte, vroeggeboorte en laag geboortegewicht vier keer vaker voor dan het Nederlands gemiddelde.^*  

Die plattegrond van Steegers en zijn collega’s past in een lange preventietraditie: die van visualisatie. Zo was er de ‘ghost map’ die de Britse arts John Snow in 1854 van London maakte om aan te tonen dat de cholera-uitbraak aldaar te herleiden was tot één bepaalde waterpomp – en dus dat cholera niet via de lucht, maar via het water werd verspreid. Of denk aan de diagrammen die Florence Nightingale niet veel later maakte om het leger, de politiek en de medische wereld ervan te overtuigen dat gebrekkige hygiëne en overvolle barakken ten grondslag lagen aan sterfte onder soldaten.

Steegers: ‘Ik heb nog nooit meegemaakt dat als je zo’n plattegrond aan een wethouder laat zien, die vervolgens zijn schouders ophaalt. Het was in één keer duidelijk dat hier iets moest gebeuren.’ 

Wat verklaarde die grote verschillen in Rotterdam?

‘De belangrijkste factor bleek armoede te zijn – achterstand. Armoede heeft een enorm negatieve invloed op de gezondheid en kansen van pasgeboren baby’s.’^*

‘Deels komt dit door de leefstijl van de ouders: armoede gaat vaker samen met roken, alcoholgebruik en slechte voeding, en dat beïnvloedt de ontwikkeling van de baby in de baarmoeder. Maar we zagen bijvoorbeeld ook dat hoe meer criminaliteit er in een wijk is, hoe groter de kans wordt op een laag geboortegewicht. Dat heeft waarschijnlijk te maken met stress: stresshormonen maken dat de placenta minder goed functioneert, dat chromosomen anders gaan werken, dat hersenfuncties van ongeboren kinderen^* veranderen.’^*

‘Dat is een fascinerend inzicht, maar het is ook schrikken: het betekent dat armoede ook een medisch probleem is. Als je goed voor zwangere vrouwen en hun ongeboren kinderen wil zorgen, moet je medische zorg dus combineren met sociaal-maatschappelijke hulpverlening.’

Die combinatie heet ‘sociale verloskunde’. Wat is dat?

‘Verloskundigen, gynaecologen en sociaal-maatschappelijk werkers ontfermen zich sámen over een zwangere. Dat hoeft lang niet bij elke zwangere, maar wel bij mensen in een kwetsbare situatie – denk aan armoede, schuldenproblematiek, huiselijk geweld of andere ernstige problemen.’ 

‘Samen bedenken ze wat nodig is om een zwangere met dergelijke problematiek te helpen – doorverwijzen naar een programma om te stoppen met roken bijvoorbeeld, of naar de schuldhulpverlening, of samen op zoek gaan naar een goede woning.’ 

In 2007 spraken Steegers en de toenmalige wethouder Jantine Kriens af het programma Klaar voor een Kind te ontwerpen. In 2009 ging het van start. Het doel: de Rotterdamse babysterfte in tien jaar tijd terugbrengen tot het landelijk gemiddelde, onder meer door medische en maatschappelijke zorgverleners beter met elkaar te laten samenwerken. Ze ontwikkelden ‘zorgpaden’; een soort stroomdiagrammen waardoor een verloskundige of gynaecoloog meteen ziet naar wie een zwangere met sociale problematiek kan worden doorverwezen.

Kijk verder dan je eigen vakgebied: zoek elkaar op en werk samen

Het inzicht dat gezondheid ook een sociale dimensie heeft, is niet nieuw. Al in de negentiende eeuw omschreef de Duitse arts Rudolf Virchow geneeskunde als ‘een sociale wetenschap’ – omdat factoren als armoede en slechte woonomstandigheden mede bepalen welke groepen tijdens een epidemie het hardst worden geraakt.^*  

En in de jaren zeventig van de vorige eeuw pleitte de Wereldgezondheidsorganisatie al voor verloskundige zorg die óók aandacht heeft voor de sociale en fysieke leefomgeving van patiënten.  Maar de zorg ontwikkelde zich juist de andere kant op: die richtte zich vooral op het individu en raakte steeds meer gespecialiseerd. Zorg en sociaal-maatschappelijk werk raakten verder van elkaar verwijderd, en het sociale domein viel uiteen in een wirwar van wetten en ‘loketten’. Overal werden ‘schotten’ opgetrokken, zoals dat heet, met als gevolg dat steeds minder mensen het geheel nog kunnen overzien.

Sociale verloskunde draait dus om samenwerking tussen verschillende domeinen. Was het lastig die te bewerkstelligen? 

‘Ja. De Nederlandse zorg kent veel schotten, bijvoorbeeld tussen gynaecologen en verloskundigen. En na de bevalling hebben kraamverzorgenden weer nauwelijks goede banden met de jeugdgezondheidszorg, terwijl ze wel bij gezinnen thuis komen die soms in erbarmelijke omstandigheden leven. Vaak weten ze niet waar ze daarmee terechtkunnen.’

‘Die schotten zijn hardnekkig, want de zorgwereld is conservatief. In de zorg doen mensen het liefst wat ze altijd hebben gedaan. Dat is ook goed: je wil liever geen dokter die op een dag zegt: “Weet je, vandaag ga ik het even helemaal anders doen.” Maar wanneer je dingen wilt veranderen, staat het in de weg.’ 

‘​​Tussen het medische en het sociale domein zijn die schotten misschien wel het hardnekkigst. Zo kan de verloskundige, gynaecoloog, kinderarts of kraamverzorgende bijvoorbeeld niet de juiste hulp bieden als iemand schulden heeft. Daarom is samenwerking nodig met professionals uit de schuldhulpverlening, of op het gebied van wonen, werk en inkomen.’

Ondanks die hardnekkigheid bleek de ‘sociale verloskunde’ van Steegers en zijn collega’s een succes. In 2016 waren babysterfte, vroeggeboorte en laag geboortegewicht in Rotterdam inderdaad gedaald tot het landelijk gemiddelde.^*  

‘Onze grootste verdienste van de afgelopen twintig jaar is dat mensen elkaar kennen’, zegt Steegers. ‘Ik was laatst in de Schilderswijk in Den Haag voor een conferentie. Daar vertelde een verloskundige: “Dankzij dit programma heb ik veel meer persoonlijk contact gekregen met de gynaecoloog naar wie ik altijd verwijs en de sociaal-maatschappelijk werkers in de wijk. We zoeken elkaar nu veel meer op.”’

Goede preventie vergt dus goede relaties? 

‘Ja, op allerlei niveaus – ook tussen wetenschappers en beleidsmakers bijvoorbeeld. De opvolger van Jantine Kriens, als wethouder, was Hugo de Jonge. Ik sprak hem regelmatig en hij ging vaak mee de wijk in. Op het moment dat hij minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport werd, nam hij onze inzichten mee naar Den Haag.’ In 2018 lanceerde De Jonge het programma Kansrijke Start, bedoeld om professionals uit de geboortezorg, jeugdgezondheidszorg en het sociale domein overal in Nederland beter te laten samenwerken – en zo gezondheidsproblemen van toekomstige generaties te voorkomen.

‘Bovendien is preventie per definitie een breed vakgebied. Er is geen opleiding “preventie”, er bestaan geen “preventiologen”. Gezondheid heeft zo veel aspecten, en dat betekent dat je elkaar nodig hebt.’

Als armoede en stress de bron zijn van veel gezondheidsproblemen, is het dan niet efficiënter om juist die aan te pakken?

‘Dat is een andere ontwikkeling: “health in all policies”, of waar ik voor pleit: “perinatal health in all policies”. Of je nou onderwijsbeleid, armoedebeleid of woonbeleid maakt: sta altijd stil bij de vraag wat dat betekent voor de gezondheid en kansen in het allereerste begin van het leven.’ 

Zo’n benadering zou logischerwijs uitmonden in alle ballen op armoedebestrijding. Maar armoede uitroeien duurt lang. In de tussentijd, zegt Steegers, ‘vind ik niet dat je mensen in vreselijk moeilijke omstandigheden, op een van de meest kwetsbare momenten in hun leven, maar moet laten stikken.’

Mentale weerbaarheid valt of staat bij goede relaties

In 2018 ging mede op initiatief van Steegers het programma Moeders van Rotterdam van start, bedoeld voor (aanstaande) moeders in de meest kwetsbare situaties.^* Zo’n tweehonderd zwangeren en hun eventuele partners krijgen jaarlijks een coach toegewezen die hen bij alles helpt – ‘bij de hand neemt’, in de woorden van Steegers. Ze gaan mee naar medische afspraken, naar de gemeente voor hulp met schulden of naar de wooncorporatie om een geschikte woning te vinden. Het doel: de stress van de ouder(s) tegengaan of voorkomen, om zo de omgeving van het kind zo gezond mogelijk te maken. 

De coaches kunnen tot twee jaar na de bevalling betrokken blijven, al is het de bedoeling dat de ouders steeds meer ‘zelfredzaam’ worden. Dat betekent niet dat ze alles in hun eentje kunnen, maar dat ze zelf de weg weten te vinden naar de juiste vrienden, familie en instanties als ze hulp nodig hebben. 

Steegers: ‘Moeders van Rotterdam laat zien dat relaties ook op een andere manier belangrijk zijn. Als je de moeders vraagt wat hen het meest heeft geholpen, dan zeggen ze bijna allemaal: “De coach. Dat warme contact met iemand die er voor je is, die je altijd kunt bellen.”’ 

Een studie naar de effectiviteit van Moeders van Rotterdam liet zien dat laag geboortegewicht nog steeds relatief vaak voorkwam bij de doelgroep, maar dat de zelfredzaamheid van de moeders was vergroot en de stress was afgenomen.^* Mentale weerbaarheid valt of staat bij goede relaties, bij een netwerk dat mensen ondersteunt. Moeders die zulke relaties hebben, al was het maar met een coach, kunnen op hun beurt een betere relatie aangaan met hun eigen kind. En die hechtingsband, weet Steegers, is van grote invloed op de gezondheid van een baby.

Steegers: ‘We hebben onderzoek gedaan naar moeder-kindbinding bij moeders met grote sociale problemen.^* Daar zagen we dat als een moeder niet meer goed op haar kind reageert, zo’n kind uiteindelijk stopt met om aandacht vragen. Het kan niet anders of dat heeft blijvende impact op hoe zo’n kind zich later ontwikkelt. Dat willen we met deze programma’s voorkomen.’ 

Geen opgeheven vingertje, maar de informatie die nodig is

Inmiddels ijvert Steegers zelfs voor ‘preconceptiezorg’, oftewel: gezond zwanger worden. ‘De invloed van leefstijl en gezondheidsproblemen op de ontwikkeling van het kind begint al in de eerste weken van de zwangerschap, wanneer een vrouw vaak nog niet eens weet dat ze zwanger is en een embryo nog maar tussen de 1 en 3 centimeter groot is. Dan al kan een embryootje wat kleiner zijn dan gemiddeld, bijvoorbeeld doordat de moeder rookt. Zie je die kinderen terug op zesjarige leeftijd, dan hebben ze gemiddeld al een wat hogere bloeddruk, zijn ze wat dikker en hebben ze een hoger cholesterolpercentage.’ 

‘Daarom zou elke zorgverlener die een jong koppel of jonge vrouw ziet, of het nu een huisarts is vanwege astma of een medisch specialist wegens suikerziekte of epilepsie, altijd moeten vragen of ze het komende jaar misschien zwanger willen worden. Is het antwoord “ja”, dan kunnen ze die vrouwen doorverwijzen naar de preconceptiezorg.’ 

In het Erasmus MC zijn daar nu speciale spreekuren voor ingericht, maar Steegers en zijn collega’s stonden ook aan de wieg van Slimmer Zwanger en ZwangerWijzer, online programma’s die aanstaande ouders informeren en begeleiden.

In discussies over preventie valt uiteindelijk altijd het woord ‘betutteling’. Zijn jullie dat ook tegengekomen?

‘Wij vertellen mensen niet met een opgeheven vingertje wat ze moeten doen, maar voorzien ze van informatie. Toekomstige ouders hebben daar absoluut recht op. Ik zie tijdens mijn spreekuren wat er gebeurt wanneer ze die niet krijgen. Dan hebben ze bijvoorbeeld een baby met een open ruggetje en zeggen ze: “Waarom heeft niemand mij verteld dat ik foliumzuur moet slikken? Of dat ik andere medicijnen voor epilepsie had moeten nemen toen ik zwanger wilde worden?” Dat is geen betutteling, dat is mensen goed informeren.’ 

Je strijdt nu al twintig jaar voor de ontwikkeling van sociale verloskunde en preconceptiezorg. Waarom blijf je er nog altijd mee doorgaan? 

‘Ik ben hoopvol, want ik heb de afgelopen jaren echt vooruitgang gezien. Het valt heus ook weleens tegen, bijvoorbeeld omdat de politieke situatie van de ene dag op de andere kan veranderen. Maar zelfs dat, heb ik gemerkt, is soms relatief: een kabinet kan vallen, maar als je goed hebt geïnvesteerd in de banden met ambtenaren kunnen zij je inzichten weer overdragen aan de volgende minister. Dus ook hier zie je dat investeren in relaties – in dit geval met overheden – loont.’

‘Wat mij verder drijft, is sociale rechtvaardigheid. Wanneer je als dokter, als academicus, eenmaal weet dat gezonde kansen ongelijk zijn verdeeld, kun je dat niet in je ivoren toren ter kennisgeving aannemen. Dan heb je ook de verantwoordelijkheid er iets mee te doen.’