Circa 92.000.000.000 euro. Dat wil zeggen: 92 duizend miljoen. Of: 92 miljard. Zoveel kost de zorg in Nederland ongeveer per jaar. Dit jaar zal het bedrag nog iets hoger uitvallen, want de zorgkosten stijgen ieder jaar met een paar procent.

Hoeveel is dat, 92 miljard?

Je kunt er zo’n 2.300 koningshuizen mee financieren. Of anderhalve eeuw lang de publieke omroep van betalen. Of 1.500 Joint Strike Fighters van aanschaffen (exclusief kwantumkorting). Best veel geld dus, maar ‘zorg’ wordt hier ook breed gedefinieerd. Niet alleen de zieken-, ouderen- en gehandicaptenzorg, maar ook de tandarts, kinderopvang en arbodienst vallen eronder.

Bron: CBS (zorg, onderwijs, politie), Rekenkamer (publieke omroep), prof. Herman Matthijs (koningshuis), Ministerie van Defensie (JSF). Illustratie: Momkai.

Bron: CBS (zorg, onderwijs, politie), Rekenkamer (publieke omroep), prof. Herman Matthijs (koningshuis), Ministerie van Defensie (JSF). Illustratie: Momkai.

Is 92 miljard te veel?

De Nederlandse zorg is de op-een-na duurste wereld. Inmiddels besteden we er 15,4 procent van ons aan, waarvan ongeveer 1,5 procentpunt uit eigen zak komt. In geen enkel ander land betalen burgers zo weinig zelf. Of althans, uiteindelijk betalen we natuurlijk alles zelf - via de premies en belastingen. Een tweeverdienend gezin van 1,5 keer modaal betaalt nu ongeveer 11.500 per jaar aan de zorg. Dat is een kwart van het hele huishoudinkomen.

Wel is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de ziekenzorg (cure) en de langdurige zorg (care). Onze cure is niet bijzonder duur - we zitten rond het gemiddelde van de OESO (de club van rijke landen). Nederland heeft gezien zelfs de minste artsen van Europa. Met uitzondering van het knippen van de amandelen wordt hier ook weinig geopereerd. De care (voor ouderen en gehandicapten) is daarentegen de duurste ter wereld en de kosten ervan stijgen nergens zo hard als in Nederland. De oorzaak is eenvoudig: relatief veel ouderen, gehandicapten en geesteszieken leven hier in instellingen. De langdurige zorg is ruimer en toegankelijker dan in andere landen. nog wel.

Bron: Europese Commissie (2009). Illustratie: Momkai.

Bron: Europese Commissie (2009). Illustratie: Momkai.

Is de zorg altijd zo duur geweest?

Nee. In 1972 kostte ze nog 6,5 miljard euro, wat toen 8,7 procent van het bbp besloeg. Sindsdien zijn de kosten blijven stijgen, met gemiddeld 7 per jaar. Een rapport van de Sociaal-Economische Raad uit 1999 voorspelde dat in 2040 13 procent van ons nationaal inkomen aan de zorg zal opgaan. Maar daar zitten we nu al op. Ondanks alle berichten over ‘bezuinigingen en kaalslag’ is de zorg nog altijd de enige publieke sector die mag groeien. Minister Schippers heeft inmiddels wel met ziekenhuizen en verzekeraars afgesproken dat er volgend jaar nog maar 1,5 procent bij mag komen.

Gaat dat lukken?

Tja. De kostenstijging is in de afgelopen jaren iets afgezwakt (vorig jaar: 3,7 procent). Maar in negen van de afgelopen tien jaren overschreed het ministerie van Volksgezondheid de begroting. Vorig jaar nog met een miljard. Als het erop aankomt zal Schippers haar grote moker moeten inzetten: het Macrobeheersingsinstrument (MBI). Dan wordt de geldkraan gewoon dichtgedraaid. Het MBI wordt als laatste redmiddel beschouwd, want budgetteren staat natuurlijk haaks op de filosofie van marktwerking. Het zal ook tot langere wachtlijsten leiden.

Hoe is het ooit zover gekomen?

Er zijn vier grote oorzaken: technologische vooruitgang, de groei van het aantal patiënten, prijsstijgingen en de vergrijzing. Die vergrijzing is overigens minder belangrijk dan vaak wordt gedacht - slechts 15 procent van de kostenstijging sinds 1999 kunnen we eraan toeschrijven. Sterker nog, de grootste kostenstijging tussen 2005 en 2010 vond bij jongeren plaats (denk aan de jeugdzorg en gehandicaptenzorg). Dat zal nog wel veranderen, want de eerste babyboomers zijn nog maar net gepensioneerd.

En de marktwerking dan?

Dat is een lastige. In de eerste plaats is er minder marktwerking dan je zou denken. Er wordt ook wel van ‘gereguleerde marktwerking’ gesproken. Ten tweede stegen de kosten al voor de stelselwijziging in 2006. Toen zelfs sneller dan nu.

Maar verder valt het niet te ontkennen: marktwerking is een grote illusie gebleken. De modellen van het Centraal Planbureau beloofden dat we er miljarden mee zouden besparen. Inmiddels rekent het CPB op een besparing van, om en nabij, 0 euro. En misschien is het nog wel erger: marktwerking heeft de kosten van behandelingen nauwelijks gedrukt en hun aantal is flink toegenomen. ‘Wij vertrouwden erop dat medici niet meer zouden gaan behandelen’, oud-minister Klink van Volksgezondheid er vorig jaar over. Dat viel tegen.

En de graaiende managers dan?

Aan de top wordt lekker verdiend: twee, soms wel drie ton per jaar. Toch schat het Centraal Planbureau dat een forse korting op het salaris van alle zorgmanagers een besparing van slechts 0,1 procent zal opleveren.

De overhead?

Die is niet zo in de zorg. In 2010 ging 23 procent van alle loonkosten op aan ondersteunende functies. Bij woningbouwcorporaties is dat vaak een derde, bij ministeries soms wel de helft. Maar de administratieve druk is wel erg hoog in de zorg. Verzekeraar Menzis rapporteerde een paar jaar geleden dat gemiddeld wel 40 procent van de zorgtijd opgaat aan papierduwen. Wat dat betreft is er misschien wel te weinig overhead. Als je de secretaresse wegbezuinigt – en zo de overhead beperkt – moet je haar werk vervolgens zelf doen.

Wat krijgen we terug voor die 92 miljard?

Een fantastische zorg. We staan al jaren op de eerste plaats van de Euro Health Consumer Index. Het verschil ten opzichte van de concurrenten loopt op. Volgens het RIVM kunnen we de helft van de gestegen levensverwachting sinds 1950 toeschrijven aan de zorg: 4,5 van de 9 jaar. Dat de kosten stijgen is dus eigenlijk een teken van vooruitgang. Arme landen hebben geen last van hoge zorgkosten. Logisch: die luxe kunnen ze zich niet permitteren.

Maar er speelt nog iets anders: de productiviteit van de zorg stijgt veel minder snel dan die van andere sectoren. Het wassen van een bips kost nu eenmaal evenveel tijd als vroeger – daar is geen app voor. Sterker nog, naar mate we rijker worden is het logisch dat we zulke zorg met meer tijd en aandacht gaan verrichten. En tijd is geld.

Worden we nog gezonder?

Daar wringt wel wat. Er is geen duidelijk relatie tussen de kosten van de zorg en de levensverwachting. Sterker nog, overbehandeling kan levens kosten. Baat het niet, dan schaadt het wel. Neem de Verenigde Staten, waar de zorg bijna de helft duurder is maar mensen twee jaar minder leven. Of neem Zuid-Korea, waar mensen vrijwel even oud worden maar de zorg bijna de helft goedkoper is. Het is misschien een beetje een dooddoener, maar wel waar: preventie is goedkoper en effectiever. Ook landen met kleinere inkomensverschillen zijn structureel gezonder. Wat dat betreft heb ik goed nieuws: de levensverwachting stijgt nog steeds. Iedere week krijgen we er een weekend bij.

Is de kostenstijging houdbaar?

Nee. Schrale troost: dat is ze nooit geweest. Onze oud-Denker des Vaderlands Hans Achterhuis legde in 1988 al uit waarom, in zijn magnum opus Het rijk van de schaarste. Wat wil het geval: in de zorg bepaalt niet de vraag het aanbod, maar het aanbod de vraag. Aan ieder lichaam mankeert wel wat en met de voortschrijdende technologie wordt niets doen steeds moeilijker. Patiënten nemen doorgaans alles af wat de dokter hen voorschrijft - de zorgmarkt werkt niet als de markt voor mobiele telefoons (stel je voor dat we alles zouden afnemen wat de verkoper van de MediaMarkt ons voorschrijft).

Een groot deel van de zorg is dus eigenlijk overbodig?

Sommige schattingen gaan uit van maar een derde. Het punt is dat we niet goed weten hoe we deze ‘overbodige zorg’ kunnen wegwerken. Er gebeuren voortdurend dingen die je niet verwacht. Als je huisartsen minder laat doorverwijzen, dan gaan specialisten duurdere operaties doen. Vergoed je de lichtere zorg niet meer, dan krijgen patiënten ineens een zwaardere indicatie. Wil je de wachtlijsten terugdringen met een grote zak geld, dan worden ze nog langer (lange wachtlijsten leveren dan immers extra geld op).

Komt dit ooit nog goed?

Al decennialang probeert kabinet na kabinet de zorgkosten enigszins binnen de perken te houden. In de jaren tachtig en negentig lukte dat nog aardig, maar dat had lange wachtlijsten tot gevolg. En het grote verschil is dat de economie nu nauwelijks meer groeit. Als de zorg 4 of 5 procent per jaar erbij krijgt, dan worden andere sectoren zoals het onderwijs, de infrastructuur en defensie verder in de verdringing gebracht. Het Centraal Planbureau schat dat de zorg in 2040, bij ongewijzigd beleid, ongeveer een derde van het bbp zal opslokken. Een doorsnee gezin is er dan de helft van zijn inkomen aan kwijt. Je hoeft geen professor te zijn om in te zien dat dit niet houdbaar is.