Zijn dit gewoon drukke kinderen? Of ADHD’ers?

De discussie over de diagnose ADHD, wat staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder, is een gebed zonder eind. ‘Vroeger had niemand ADHD, toen was je gewoon een druk kind,’ is het meest gehoorde argument dat zou moeten bewijzen dat de manier waarop tegenwoordig om wordt gegaan met ADHD aanstellerij is. Een excuus voor ouders die hun kinderen niet in toom kunnen houden.

Daarnaast is er de twijfelachtige rol die de farmaceutische industrie speelt in het verhaal: fabrikanten van medicijnen tegen ADHD zouden de diagnose onheus stimuleren uit winstbejag. Dat sentiment werd nog eens versterkt door een verhaal dat eerder dit jaar verscheen, waarin de ‘bedenker’ van ADHD zou toegeven dat de aandoening een verzinsel is. Een artikel waar de nodige vraagtekens bij gezet kunnen worden, maar zoals vaker in dergelijke emotionele discussies was er voor die nuance weinig plaats .

Daartegenover staan de duizenden kinderen en volwassenen die met ADHD zijn gediagnosticeerd en zeggen baat te hebben bij hun medicatie en gedragstherapie. Die zodoende leerden omgaan met hun beperkingen en beter gebruik wisten te maken van hun talenten. Mooie verhalen, maar lastig wetenschappelijk hard te maken. En dan zijn er nog de neurologen die onderzoeksresultaten presenteren waaruit blijkt dat ADHD wel degelijk ook fysiek is aan te tonen, en dus niet alleen een gedragsprobleem is.

Zet al die kampen tegenover elkaar, bedenk daarbij dat alle aandoeningen die kinderen betreffen automatisch extra gevoelig liggen – want: kinderen zijn kwetsbaar –, en je verzandt algauw in een welles-nietes over het al dan niet bestaan van ADHD.

Zelfs wanneer de aandoening erkend wordt, blijft de diagnose iets waar eindeloos over doorgevraagd kan worden. Hyperactiviteit, concentratieproblemen en het slecht kunnen aanbrengen van structuur worden gezien als exemplarische symptomen voor de aandoening, maar hoe die symptomen zich precies manifesteren is voor elke ADHD’er anders. Hoe dan ook is het aantal diagnoses in de laatste jaren hard gestegen. Oorzaken daarvoor zijn te vinden in een toename van het kennisniveau over de aandoening en het eerder (h)erkennen van ADHD door ouders en docenten.

Maar ook de opgevoerde druk in het onderwijs zou leiden tot meer diagnostiek. Al die verschillende oorzaken leiden tot evenveel begrip als onbegrip voor de diagnose. Wordt hij te snel gesteld? Is het een modegril? Worden kinderen te makkelijk aan de pillen gezet? Allemaal vragen die niet zomaar te beantwoorden zijn, omdat de ontwikkelingen op het gebied van de aandoening en de behandeling liggen op zowel medisch, psychisch, als sociaal-maatschappelijk vlak.

Gelukkig heeft dit gebed wel een begin: de ADHD-discussie start op het moment dat de diagnose wordt gesteld. Tot nu toe zijn het vooral wetenschappers, ouders, docenten en critici die aan het woord komen; minder aandacht is er voor de mensen die daadwerkelijk de diagnose stellen. In het kader van mijn langlopende serie ‘Mensen waar altijd over, maar nooit mee wordt gepraat’ sprak ik daarom een afdelingshoofd psychiatrie, een huisarts en een kinderpsycholoog die elk vanuit hun eigen achtergrond, bevoegdheid en overtuiging diagnosticeren en medicijnen voorschrijven. Of juist niet.

Geen medicijnen voor jonge kinderen

Floor Scheepers, kinder- en jeugdpsychiater bij het UMC Utrecht, is als medisch hoofd psychiatrie betrokken bij het onderzoek naar de oorzaken en effecten van ADHD. Zij is huiverig voor het voorschrijven van medicijnen aan heel jonge kinderen.

We krijgen soms verzoeken van scholen om medicijnen voor te schrijven aan een kind dat de klas steeds op stelten zet

‘Ik schrik wel eens van het gemak waarmee sommige (huis)artsen Ritalin voorschrijven. Enerzijds zal dat liggen aan de kennis die steeds verder toeneemt: artsen raken meer ervaren op het gebied van ADHD. Ze hebben meer zelfvertrouwen wat betreft het voorschrijven van medicijnen. Anderzijds is er ook steeds meer druk vanuit ouders en leraren. Scholen hebben de lat voor hun leerlingen in de laatste jaren hoger gelegd, en leraren accepteren het daardoor steeds minder wanneer een kind afwijkt van de norm. We krijgen soms verzoeken van scholen, nog voordat de diagnostiek heeft plaatsgevonden, om medicijnen voor te schrijven aan een kind dat de klas steeds op stelten zet. Zo werkt het natuurlijk niet: de diagnose stellen is een complex proces, waarbij we intensief het kind en zijn omgeving interviewen en in kaart brengen. Daarna doen we soms ook nog neuropsychologische tests, en pas dan gaan we op zoek naar een goede combinatie tussen medicatie en bijvoorbeeld training of cognitieve gedragstherapie. ’

Je kunt bij een kind van drie wel het vermoeden van ADHD hebben, maar omdat zo’n jong kind nog niet precies uiting kan geven aan zijn gevoelens, is zo’n diagnose maar tijdelijk

Scheepers schrijft in het geval van heel jonge kinderen liever helemaal geen medicijnen voor, vanwege eventuele bijwerkingen. Diagnostiek op jonge leeftijd is volgens haar sowieso tijdelijk. ‘Je kunt bij een kind van drie wel het vermoeden van ADHD hebben, maar omdat zo’n jong kind nog niet precies uiting kan geven aan zijn gevoelens en volop in ontwikkeling is, is het lastig een definitieve diagnose te stellen. Daarom laten we zeer jonge kinderen vaker terugkomen om hun voortgang te monitoren. ADHD bij kinderen uit zich vaak in fysieke onrust. Op hun stoel wippen, met hun bestek op tafel tikken. Volwassenen met ADHD hebben meer last van onrust in hun hoofd; je kunt als volwassene niet zomaar naar buiten rennen en in een boom klimmen. ADHD kun je zien als een informatieverwerkingsstoornis. Dat betekent dat de informatieverwerking in de hersenen minder goed verloopt dan bij iemand zonder ADHD. Het is dus niet het gevolg van een slechte opvoeding.’

Het Hersencentrum van het UMC Utrecht doet constant onderzoek om te ontdekken wat er nu precies gebeurt in de hersenen van iemand met ADHD. Ze maken daarvoor gebruik van bijvoorbeeld functionele MRI-scans, waarbij iemand een bepaalde taak moet doen, terwijl hij of zij onder de scanner ligt. Scheepers: ‘ADHD is vooralsnog niet iets wat je aan kunt wijzen op een scan, althans niet bij een individuele patiënt. Maar wanneer je een grote groep mensen met ADHD onderzoekt en die uitslagen naast een groep zonder ADHD legt, dan zie je wel verschillen. Gebieden in de hersenen die meer of juist minder actief zijn bij ADHD komen dan duidelijker uit.’

Ritalin werkt bij ADHD

Ted Visser is huisarts en heeft haar eigen praktijk in Westervoort. Zij heeft, nadat ze zelf de diagnose heeft gesteld, minder moeite met het voorschrijven van Ritalin aan kinderen met ADHD. Al moet ze soms de ouders daar wel eerst voor overtuigen. 

‘Ik hou van korte lijntjes. Op het moment dat een moeder hier binnenkomt met haar drukke zoon of dochter, dan ken ik zowel moeder als kind al. Ik ken hun medische achtergrond, ik ken hun gezinssituatie. Allemaal voordelen van een eigen praktijk in een niet al te grote gemeenschap. Ik waak voor het onnodig doorsturen van patiënten naar psychologen, die vaak lange wachttijden hebben, en er soms erg uitgebreid onderzoek wordt gedaan. Dat is frustrerend voor de ouders en kan belastend zijn voor het kind.

Wanneer er, op basis van bepaald gedrag, het vermoeden is van ADHD, ga ik met de patiënt en de ouders in gesprek om erachter te komen wat er precies aan de hand is. Meestal laat ik de ouders, en soms ook de leerkracht of de patiënt zelf, een test op internet invullen, waarmee de diagnose herkend kan worden. Het is belangrijk om met meerdere factoren in het leven van de patiënt rekening te houden. Een kind kan symptomen van ADHD hebben, maar ook slaapgebrek of onvolwaardige voeding kan daarvan de oorzaak zijn. Ook kan er sprake zijn van een trauma, of van mishandeling. Iemand die snel afgeleid is, van de hak op de tak springt, slecht kan organiseren en hoog associatief is, heeft niet automatisch ADHD.’ 

‘Als het écht ADHD is, dan werkt Ritalin bijna altijd. Dat is gewoon chemie’  

Maar in het geval dat er wél sprake is van ADHD, is de huisarts een groot voorstander van het behandelen met methylfenidaat, de werkzame stof in ADHD-medicijnen zoals Ritalin . Visser: ‘Je zou kunnen zeggen dat ik promedicatie ben, omdat ik daar veel positieve ervaringen mee heb. Dat neemt niet weg dat ik heel voorzichtig ben. Het zijn geen snoepjes. Het zijn serieuze medicijnen, met serieuze bijwerkingen. Het is dus belangrijk dat het kind gewogen wordt en de bloeddruk gemeten, voordat ik de dosering bepaal. Ik laat de patiënt regelmatig terugkomen om te bespreken wat het effect van de medicatie is, en om te praten over de mogelijke bijwerkingen. De meeste ouders vertrouwen op mijn kennis en ervaring wanneer ik hun kind medicijnen voorschrijf, maar anderen willen soms uit principe niet dat hun kinderen pillen slikken. Dat begrijp ik wel, dus ik bied ze dan proefmedicatie aan, waarbij hun kind tijdens een korte periode methylfenidaat krijgt om te kijken wat dat doet. Heeft het niet het gewenste effect, dan is er geen man overboord. Als het pilletje is uitgewerkt, ben je gewoon weer terug bij af. Vaak komen huiverige ouders na zo’n proefperiode alsnog terug op hun beslissing. Als het écht ADHD is, dan werkt Ritalin bijna altijd. Dat is gewoon chemie.’

Toch is er veel kritiek op het voorschrijven van Ritalin. Allereerst vanwege de bijwerkingen die het medicijn kan hebben, en ten tweede omdat er een zwarte handel van de pillen is ontstaan onder scholieren zónder ADHD. Op iemand die géén ADHD heeft hebben de pillen namelijk een oppeppend effect, vergelijkbaar met dat van bijvoorbeeld speed. Visser is zich bewust van de controverse rondom het medicijn, maar ziet vooral ook de voordelen die medicatie kan hebben op iemands functioneren. ‘Ik ken een pubermeisje dat al van jongs af aan bij mij in de praktijk kwam, en bij de overgang van de basisschool naar de middelbare school raakte ze hopeloos achterop ten opzichte van haar klasgenoten. Ze bleek ADD [simpel gesteld ADHD, maar dan zonder de hyperactiviteit, VM] te hebben en zich daardoor slecht te kunnen concentreren. Het komt vaak voor dat ADD zich pas uit op het moment dat er veel gevraagd wordt van een kind. Na de behandeling belde ze me op, helemaal blij dat ze haar proefwerk die dag zo goed gemaakt had. Ze had alle acht de vragen kunnen beantwoorden, terwijl ze voorheen tijdens toetsen zo afgeleid raakte dat ze nooit verder kwam dan vraag vijf.’

Hoewel Visser behandelen met Ritalin in veel gevallen dus ziet als de goede keuze, zou ze liever nog Concerta voorschrijven, ook een ADHD-medicijn, maar een dat in tegenstelling tot Ritalin, wat je drie keer per dag moet innemen, de hele dag door werkt. Visser: ‘ADHD’ers zijn mensen die zich slecht kunnen concentreren, die vaak een ramp zijn met structuur. Om juist hén te vragen drie keer per dag op gezette tijden hun medicijn in te nemen, dat is gewoon niet handig. Met Ritalin moeten ouders, kinderen, leerkrachten, sportinstructeurs, oppasjuffen, wie dan ook drie keer per dag denken aan die pillen.’ Concerta bevat exact dezelfde werkzame stof als Ritalin, maar in tegenstelling tot Ritalin wordt het nog niet vergoed door de ziekenkostenverzekeraars. Visser hoop dat dit snel gaat veranderen. ‘Dat zou het leven van heel veel ADHD’ers – en hun ouders – een stuk gemakkelijker maken.’

Minder presteren valt tegenwoordig meer op

Floor Lesmeister is gezondheidszorg-psycholoog kind en jeugd bij ADHD-specialisatiecentrum The Busy People in Amsterdam. Daar werkt een groep specialisten die kinderen met ADHD zelfs thuis en op de sportclub observeren om te zien hoe zij zich precies gedragen, om aan de hand daarvan een behandelplan op te stellen. Ze ziet het aantal diagnoses voorlopig niet afnemen, maar zoekt de reden daarvoor vooral in het feit dat steeds meer mensen bekend raken met de aandoening.

Tegenwoordig worden kinderen opgevoed met het idee dat ze alles kunnen

Lesmeister: ‘Het leven van kinderen was vroeger een stuk overzichtelijker, vooral op school. Je wist van tevoren ongeveer wat je later ging doen. Als het op school niet zo soepel liep, ging je werken in plaats van verder leren. Tegenwoordig worden kinderen opgevoed met het idee dat ze alles kunnen. En dat kunnen ze ook, maar niet allemaal even goed en niet allemaal even snel. Door alle eisen en keuzes van deze tijd worden mensen eerder geconfronteerd met hun mogelijkheden, maar ook met hun beperkingen. Een kind met ADHD loopt het risico zich niet volledig volgens zijn eigen capaciteiten te kunnen ontwikkelen. De druk vanuit scholen op de zelfstandigheid en verantwoordelijkheid van hun leerlingen is in de afgelopen jaren steeds hoger komen te liggen, waardoor het meteen opvalt als er een kind tussen zit dat iets minder presteert. Het is dan ook geen uitzondering dat een docent ons belt omdat hij denkt dat een van zijn leerlingen ADHD heeft en geholpen moet worden.’

Lesmeister gelooft dat die verhoogde druk op kinderen ook zorgt ook voor sociaal-emotionele problemen. ‘Een kind waarvan te veel gevraagd wordt, kan zich vervelend gaan gedragen en vluchtgedrag, onhandelbaar gedrag, stemmingsklachten of een beperkte motivatie laten zien. Hierdoor kan het kind ook op sociaal vlak buitengesloten worden.’

Als een kind bij het centrum wordt aangemeld, volgt eerst een kort telefonisch interview met degene die de aanmelding doet, vaak ouders, en daarna komt het gezin naar het centrum toe voor een intakegesprek. Ook worden vragenlijsten naar ouders, het kind en de school verstuurd. Lesmeister: ‘We hebben altijd een verwijsbrief nodig van de huisarts. Het is wat omslachtig, maar zo zijn de regels van de zorgverzekeraars. We baseren ons naast interviews en eventuele tests vooral ook op hoe de omgang is tussen ouder en kind. Dus niet alleen wát er gezegd wordt, maar vooral ook op welke manier. De intake starten we gezamenlijk: artsen, ouders en kind, maar later spreken we ook met ouders en kind apart. We willen van alle kanten weten wat er aan de hand is. Wat lukt er wel en niet? De ouders hebben in die fase een interview met de orthopedagoog/kind en jeugdpsycholoog en ik observeer het kind: kan hij op zijn stoel blijven zitten? Kan hij een verhaal vertellen op een samenhangende manier? Daarnaast wordt ook altijd informatie die we krijgen vanuit school meegenomen.’

ADHD wordt niet veroorzaakt door een slechte opvoeding, maar het een kan het ander wel versterken

Volgens Lesmeister mag de rol van ouders niet onderschat worden. ‘ADHD wordt niet veroorzaakt door een slechte opvoeding, maar het een kan het ander wel versterken. ADHD is erfelijk, en vaak zie je dat minstens één familielid van een ADHD-kind zelf ook problemen heeft structuur aan te brengen in zijn leven. Voor de diagnostiek komt het voor dat wij onszelf tijdens een aantal bezoeken bínnen het dagelijks leven van het kind plaatsen. We gaan mee naar school en observeren dan in de klas, we gaan mee naar de sportclub, we gaan op huisbezoek. Zo brengen we in kaart hoe een kind functioneert binnen die leefomgevingen. Dat is de enige manier waarop je een behandeling kunt opstellen die echt past bij wat zo’n kind nodig heeft. Dat is intensiever dan reguliere ADHD-zorg, en daardoor soms duurder, maar omdat het zo intensief is, hoeft de behandeling minder lang te duren.’

De kritiek op artsen, omdat ze te snel labels zouden plakken, vindt Lesmeister lang niet altijd terecht. Ze zag in de laatste jaren niet alleen de groep ADHD’ers, maar de hele   jeugdzorg groeien. ‘Tien procent van alle Nederlandse jeugd krijgt te maken met gespecialiseerde zorg, en dat zijn echt niet allemaal ADHD’ers. Ik mag graag denken dat die toename ligt aan het feit dat mensen makkelijker zijn gaan praten over psychische problemen en afwijkend gedrag. ADHD is iets waar iedereen wel eens mee te maken krijgt. Dat het snel herkend wordt, heeft als voordeel dat iemand ook snel geholpen kan worden. ADHD kan echt drukken op iemand, het kan een kind weerhouden van wat het graag wil doen. Als je met een volwassene praat bij wie de ADHD in hun jeugd niet is erkend of behandeld, dan hoor je vaak dat diegene van zichzelf vindt dat hij onvoldoende uit de verf is gekomen qua opleiding, qua werk, qua relaties. ADHD is te behandelen. Dus waarom heeft het stellen van de diagnose zo’n negatieve bijklank?’