Deze bevlogen ambtenaren kopen straks onze zorg in. Zijn ze daar klaar voor?

Over twee weken vindt de grootste en meest ingrijpende verandering in het Nederlandse zorgstelsel ooit plaats. De zorg voor jongeren, ouderen, bijstandsgerechtigden, langdurig zieken en arbeidsgehandicapten wordt in één klap de verantwoordelijkheid van de gemeente.

De overdracht is bedoeld om zorg dichter op de burger te kunnen organiseren. Problematiek zou zo sneller en preciezer in beeld worden gebracht, waardoor zware of langdurige zorg vaker kan worden vermeden.

Wie positief is zegt: met het nieuwe systeem wordt meer maatwerk geboden. Wie sceptisch is zegt: wanneer gemeenten voor zichzelf mogen bepalen wat hun zorgaanbod is, zijn willekeur en ongelijkheid in het zorgaanbod onvermijdelijk.

En dan zijn er nog de cliënten zelf, die door alle veranderingen geen idee meer hebben wat ze volgend jaar kunnen verwachten, of van wie

Verder gaat met de overdracht van taken ook een bezuiniging gepaard. Gemeenten moeten van de landelijke overheid fors bezuinigen op de zorgkosten. Drie procent in het komende jaar, in het jaar daarop tien, het jaar daarna vijftien procent.

Als het in de media over deze veranderingen gaat kom je drie soorten verhalen tegen. Je ziet al dan niet fictieve zorginstellingen en cliënten aan het woord komen, die vaak nog geen idee hebben van wie de zorg straks moet komen. Je ziet politici als staatssecretaris Van Rijn (VWS, PvdA) uit alle macht de paniek bij burgers en bestuurders bezweren. En dan is er nog de categorie artikelen die zo vol staan van ondoordringbaar zorgjargon dat je na het lezen vooral verward bent. Zijn die decentralisaties nu vooral goed of slecht nieuws voor de mensen om wie het gaat?

Ik besloot het te vragen aan degenen die het kunnen weten: de zorginkopers. Want zij moeten het straks gaan doen: bepalen wie recht heeft op welke zorg, op hoeveel zorg, en tegen welke prijs. Ze zitten bovendien precies tussen cliënten, instellingen en de Rijksoverheid in en zijn dus bij uitstek in staat om de impact van alle veranderingen te overzien.

Ik sprak de afgelopen maanden meermaals met vier ambtenaren uit vier verschillende gemeenten, die elk op hun manier betrokken zijn bij de inkoop. Ik vroeg ze waar zij op hoopten en waar ze voor vreesden.

De rondgang langs deze inkopers – uit Rotterdam, Enschede, Haarlem en Opsterland – laat zien: cliënten zijn bang, aanbieders verward en de Rijksoverheid nam tot voor kort nog besluiten die eerder gemaakte gemeenteplannen finaal in de war hebben geschopt. Toch zeggen de inkopers klaar te zijn voor de decentralisatie. ‘Voor zover dat mogelijk is.’

De gekkigheid van het huidige systeem

Stef van de Weerd is projectleider inkoop transitie AWBZ Wmo en senior beleidsmedewerker OGGZ in Rotterdam. Hij houdt zich sinds 2012 bezig met de decentralisatie.

‘Wat mensen niet moeten vergeten wanneer ze het nieuwe systeem vrezen, is dat het huidige systeem niet werkt. Hulp komt voor sommige groepen te laat of helemaal niet, doordat eerst door een bureaucratische laag bepaald moet worden of er überhaupt zorg nodig is. Dat systeem, dat bol staat van de inefficiëntie, lijkt nu ineens heilig omdat mensen bang zijn voor wat er komen gaat als de gemeente de zorg gaat regelen. Dat is toch vreemd?’

Van de Weerd vindt dat hij een behoorlijke klus te klaren heeft. ‘Waar ik soms gek van word, en de zorginstellingen met mij, zijn de onzekerheden die worden veroorzaakt door het Rijk. We proberen al sinds 2012 zoveel mogelijk af te spreken met instellingen en cliënten, zodat ze weten waar ze straks aan toe zijn.’

Dat systeem, dat bol staat van de inefficiëntie, lijkt nu ineens heilig omdat mensen bang zijn voor wat er komen gaat als de gemeente de zorg gaat regelen

Intussen bleef de landelijke overheid maar beslissingen nemen waardoor die voorbereidingen een paar keer radicaal omgegooid moesten worden. Het onderdeel ‘persoonlijke verzorging’ zou volgens de eerste plannen bijvoorbeeld naar de gemeente gaan. Van de Weerd: ‘Daar hadden we al afspraken over gemaakt, veel werk in gestoken, maar een jaar geleden werd opeens bepaald dat dit onderdeel toch naar de zorgverzekeraars zou gaan. Al dat werk voor niets. Kort daarna kregen we er een onderdeel ‘beschermd wonen’ bij, waarvan we tot op de dag van vandaag nog niet weten hoe groot dat deel gaat zijn. Ik hoef je niet te vertellen dat het lastig wordt om iets dat zo nauw komt, zo snel te organiseren.’

De cijfers die Van de Weerd van de Rijksoverheid kreeg, cijfers waar ze hun inkoopplannen op moesten baseren, laten ook te wensen over. ‘Ze komen bij partijen vandaan die indirect belangen hebben in dit spel, zoals zorgverzekeraars en het CIZ [Centrum indicatiestelling zorg, VM]. De overheid heeft geprobeerd die cijfers zo goed mogelijk met elkaar in verband te brengen, maar ideaal is het niet.’

Van de Weerd noemt het ‘de gekkigheid van het huidige systeem’ dat er voor vrijwel elke medische diagnose apart georganiseerde ondersteuning bestaat. Dat is vaak beslist niet nodig, meent hij. ‘Neem bijvoorbeeld dagbesteding voor demente ouderen: die zou je prima kunnen combineren, in een soort ontmoetingssetting, met mensen met een verstandelijke beperking die lekker kunnen koken.’

Van de Weerd: ‘Over geld besparen gesproken: in de huidige AWBZ worden zorginstellingen nog puur afgerekend op financiën, en dat levert perverse prikkels op. Dan ga je als instelling namelijk zoveel mogelijk produceren voor de klanten die je het makkelijkst kunt bedienen. Precies door dat systeem worden onze zwakkere broeders, die vaak een ingewikkelder hulpvraag hebben, in de regel slecht geholpen. Het nieuwe systeem kan dat probleem verhelpen: er komt voortaan iemand tegenover die klanten zitten, aan hun keukentafel. Iemand die op basis van persoonlijke gesprekken een indicatie kan geven en ook het mandaat heeft om te zeggen: deze persoon heeft deze zorg nodig.’

Een andere manier om mensen elkaar te laten helpen is volgens Van de Weerd door meer te investeren in hun eigen omgeving. ‘Veel mensen zitten in de problemen doordat ze geen, of maar een klein, netwerk hebben. Je kunt dat tekort aan netwerk compenseren door heel lang heel veel zorg te gaan bieden, óf je kunt mensen ondersteunen bij het opnieuw opbouwen van hun netwerk.’

De privacybescherming kan beter

Agnes Haveman controleert vanuit haar functie als gemeenteraadslid voor D66 in Enschede de ambtenaren die daar de zorg inkopen. Daarnaast werkt ze bij een woningcoöperatie, waar ze bemiddelt in sociale problematiek zoals burenruzies, uithuisplaatsingen en het koppelen van instellingen aan gezinnen.

‘Dit klinkt vast heel zweverig, maar uiteindelijk wil ik gewoon dat iedereen gelukkig is. Ik zie in mijn werk dat mensen tegen bepaalde muren oplopen – die muren wil ik afbreken.’

Haveman heeft nu direct te maken met de zorgaanbieders en hun cliënten, die zo vlak voor de decentralisatie vaak angstig zijn over wat er straks gebeurt met hun zorg. Die angst is volgens haar tweeledig. ‘Er zit een spanningsveld tussen ‘wat heb ik gehoord?’ en ‘wat wil ik horen?’ Het nieuwe systeem is ontegenzeggelijk een verbetering, maar het moet even landen.’

Wat Haveman eng vindt, is hoe het straks zal gaan met de privacy van de cliënten. Ze hamert daar vaak op bij haar collega’s. ‘Mensen hebben niet door wat het kan betekenen als mensen de verkeerde informatie met elkaar delen. Nu iedereen weer nieuwe collega’s krijgt, op andere niveaus, kan het bijvoorbeeld zomaar gebeuren dat ouders in een scheiding liggen, en er via Jeugdzorg per ongeluk geheime informatie met de ex wordt gedeeld. Er zijn op dat gebied uiteraard gedragsregels opgesteld voor alle ambtenaren, maar de voorlichting daarover mag wat mij betreft nog intensiever.’

We missen nog steeds cijfers over hoeveel kinderen precies in welke instellingen zitten

Haveman: ‘Wat in de voorbereiding verder had kunnen helpen, is als de Rijksoverheid sneller was geweest met de verspreiding van actuele zorgcijfers. En we hebben ook in juli pas een paar cruciale akkoorden gekregen. Dat maakt plannen moeilijk, want het scheelt nogal of je ergens 20 of 40 miljoen euro voor krijgt. Ook missen we nog steeds heel veel cijfers over hoeveel kinderen precies in welke instellingen zitten, en hoeveel mensen gebruikmaken van zorg en welzijn.’

Ondanks die onzekerheden vertelt Haveman dat ze binnen Enschede zoveel mogelijk met elkaar blijven praten als gemeente, zorgaanbieders en cliënten onderling, om vertrouwen te houden in de goede afloop. ‘Ik geloof echt dat een mens gelukkiger wordt als hij de regie heeft in zijn eigen leven. Sommige mensen nemen die uit zichzelf, anderen moet je een zetje geven.’

Een systeem waarin gewoon gedaan wordt wat nodig is

Liesbeth van den Bos is projectleider Transitie JeugDzorg in Haarlem. Bijna drie jaar geleden werd ze, als zelfstandig adviseur Maatschappelijke Vraagstukken, door de gemeente gevraagd voor die functie.

Volgens Van den Bos betekent de decentralisatie in het beste geval dat er eindelijk een systeem komt ‘dat gewoon doet wat nodig is, zonder bureaucratische omzwervingen.’ ‘Ik weet uit ervaring wat er beter moet. De klachtregeling voor cliënten is in de jeugdzorg nu bijvoorbeeld prima geregeld. Op papier. Maar er zijn ook mensen die geen hulp willen of kunnen vragen. Die moet je zelf opzoeken en dat kan met dit nieuwe systeem eindelijk.’

Van den Bos’ taak is niet puur de inkoop. De afgelopen jaren voerde ze als projectleider veel gesprekken met cliënten en met zorgaanbieders. ‘Ik kwam erachter dat we eigenlijk allemaal hetzelfde willen: sneller de goede hulp en minder kinderen in residentiële instellingen, dus dat is waar we het afgelopen jaar aan gewerkt hebben.’

Ik hoop dat niet bij de eerste misstap wordt gezegd: ‘Zie je wel! Dit wordt niks’

Ze hoopt dat iedereen – de media, de gemeenteraad en de burger – vertrouwen blijft houden in de decentralisatie. ‘En niet dat er bij de eerste misstap wordt gezegd: ‘Zie je wel! Dit wordt niks.’ Veel angst komt ook voort uit een gebrek aan informatie. Ik zie mails binnenkomen van: ‘Heb ik volgend jaar nog wel recht op mijn pgb? Of: ‘Ik heb nu een gezinsvoogd, kan die blijven?’’

Maar de mensen die nu zorg krijgen van een bepaalde aanbieder, krijgen dat volgens Van den Bos in elk geval volgend jaar ook nog. Daarna moeten zij en haar inkoopteam heroverwegen wat ze gaan doen, want in 2016 moeten ze nog meer gaan bezuinigen.

In het slechtste geval zou de decentralisatie volgens haar te veel draaien om puur bezuinigen: ‘Dat we met een kaasschaaf over de zorg heen gaan, zonder dat we vernieuwen.’ Over de nieuwe manieren van zorg bieden die haar gemeente nu uitprobeert, is ze in elk geval enthousiast.

‘We hebben bijvoorbeeld jeugdzorgcoaches gekoppeld aan alle basis- en middelbare scholen, die de kinderen van dichtbij meemaken en met school, ouders en de jeugd zelf hulp mogen inroepen als ze problemen opmerken. Eerst moest je dan langs Jeugdzorg, langs de gemeente, langs die en die instelling. Dat schiet niet op.’

2015 wordt volgens Van den Bos het begin van iets beters. ‘Het wordt zwaar, en mooi, maar de decentralisatie is niet de milleniumbug. Op 1 januari is niet ineens alles anders.’

Alles zelf regelen, met de Rijksoverheid in je nek

Jelmer Staal houdt zich als beleidsmaker Jeugdzorg voor de gemeente Opsterland bezig met het opstellen van contracten met zorgaanbieders. Ook is hij raadslid voor de PvdA in Leeuwarden. Vanwege zijn functie stemt hij in de Raad niet meer mee over dingen die met jeugd te maken hebben.

Volgens Staal wordt zijn gemeente te veel op de huid gezeten door de Rijksoverheid. ‘Soms zelfs op dreigende toon. Zo moet ik om de paar weken een ‘transitiemonitor’ van het Rijk invullen en naar ze terugsturen, waarbij ik gedetailleerde vragen over de decentralisatie in onze gemeente moet beantwoorden zodat ze kunnen zien of alles wel goed gaat. Op zich is toezicht niet gek, maar daar zeggen ze bij: ‘Als u hem niet invult, beschouwen we dat als een signaal.’ Als signaal van wat? Dat zeg je niet tegen iemand die je beschouwt als gelijkwaardige partner. De overheid ziet ons, ondanks de grote verantwoordelijkheid die we nu hebben, nog steeds als ondergeschikte.’

Het Rijk zit ons te veel op de huid. Soms zelfs op dreigende toon

Daarnaast vertelt Staal dat de inkoop van de zorg in veel gevallen gebaseerd was op oude cijfers. ‘De jeugdzorg groeide in Nederland de afgelopen jaren met 8 procent. Toch zijn de meest recente cijfers die we van het Rijk kregen uit 2012. De kans bestaat dat we te weinig jeugdzorg hebben ingekocht en later geld bij moeten leggen om ervoor te zorgen dat alle kinderen de zorg krijgen die ze nodig hebben.’

Dat bepaalde dingen in de transitie nog niet lukken, heeft de overheid volgens hem dan ook aan zichzelf te danken. ‘Wat een hoop zou schelen, is als we niet geconfronteerd zouden worden met het invoeren van een radicaal nieuw systeem én het doorvoeren van bezuinigingen tegelijk.’

Staal zou bijvoorbeeld, liefst vandaag nog, meer laagdrempelige en preventieve manieren van jeugdhulp organiseren. ‘Als je te veel en te zware hulp krijgt, dan kun je als kind het gevoel krijgen dat je iets verkeerd doet. Met het huidige systeem en de twintig verschillende lagen die allemaal verantwoordelijk zijn voor hetzelfde kind, ontkom je daar bijna niet aan. Als we die kinderen als gemeente direct gaan helpen, kunnen we ze dat leed besparen én bezuinigen op de kosten voor zwaardere vormen van zorg.’

Maar de gemeente Opsterland heeft nog niet de kans gehad om zulke hulpvormen op te zetten, want daar zijn ze pas met ingang van 2015 verantwoordelijk voor. Pas dan hebben ze het benodigde budget. Staal: ‘Dat budget is lager dan het voorheen was voor de Rijksoverheid, terwijl tegelijk – terecht – wel alle huidige jeugdhulp ingekocht moet worden. Daardoor blijft er in 2015 maar weinig over om directere jeugdhulp te organiseren.’

Staal snapt de onzekerheid en de angst van cliënten en aanbieders wanneer het gaat om de transitie. Maar aan de andere kant: ‘ ‘Het meisje van Nulde. Savanna. Het is niet moeilijk om zaken op te sommen waarbij hulp te laat kwam omdat ons huidige zorgsysteem zo log is.’

De mensen die straks echt over het nieuwe systeem gaan, de inkopers en zorgaanbieders, kent Staal bijna allemaal bij naam. Dat is volgens hem ook het fijne van werken in een kleine gemeenschap. ‘Ondanks de onzekerheid en de tegenwerking vanuit de overheid is de bereidheid om het beste uit het nieuwe systeem te halen groot. We hadden laatst een vergadering en toen heeft een van de lokale instellingen uit zichzelf gezegd: ‘We hebben ons hier twee jaar op voorbereid en alvast bespaard doordat we meer begeleiding in dorpen zijn gaan aanbieden, zodat de mensen niet steeds helemaal naar de stad hoeven. Dat scheelt enorm in de vervoerskosten.’’

Die actie vond Staal veelzeggend. ‘Deze sector mag dan omslachtig in elkaar zitten, veel te beleidsmatig, wollig en onnodig ingewikkeld, bevlogener mensen vind je nergens.’

Dossier Decentralisaties:

Participeren en decentraliseren. Dat zijn de toverwoorden van het kabinet bij de hervorming van het sociale domein. In het jaar voorafgaand aan deze transitie schreven verschillende correspondenten over de veranderingen die op stapel staan. Ze onderzochten wat de gevolgen van dit beleid zijn voor alle betrokken partijen.

Tamara Woestenburg dook met correspondent Karel Smouter in de Jeugdzorgwet en de Participatiewet. Manon van den Brekel bracht intussen samen met lezers de veranderingen voor langdurig zieken in kaart. Ik zocht uit waarom er een nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning moest komen.

En Anne Schepers zocht met correspondent Maurits Martijn naar een antwoord op de vraag hoe gemeenten straks met de privacyaspecten van hun nieuwe taken omgaan.