Dit houdt onze huisartsen ’s nachts uit hun slaap

Huisarts Froukje Boukes (58) uit Schoonhoven is opgelucht dat ze van haar praktijk verlost is. Als invaller neemt ze nu de honneurs waar voor praktijkhouders die wegens ziekte, vakantie of bijscholing zijn verhinderd. ‘Of omdat ze moeten vergaderen met de zorgverzekeraar,’ grinnikt Boukes.

Ze mist haar patiënten, maar voelt zich bevrijd van de administratieve rompslomp die het voeren van een eigen praktijk tegenwoordig met zich meebrengt

Boukes is niet de enige huisarts die worstelt met de steeds strengere eisen die zorgverzekeraars stellen. Het betreft dan vooral de manier waarop de dokters hun patiënten behandelen en de wijze waarop die handelingen geregistreerd moeten worden. Vrijdag spijkerden huisartsen een manifest op de deur van het ministerie van Volksgezondheid. De opstandige dokters weigeren zich nog langer in ‘het keurslijf van de marktkoopman’ te laten drukken en roepen de verzekeraars op afscheid te nemen van hun ‘grenzeloze verzameldrift van nutteloze data.’

De opstandige dokters stellen het onomwonden: de bureaucratie die de marktwerking in de huisartsenzorg in 2006 met zich heeft meegebracht, gaat ten koste van de kwaliteit van de zorg. Het verzet onder de huisartsen is breed gedragen. Het manifest tegen de marktwerking en toenemende bureaucratie in de huisartsenzorg is online al door 6.587 van de 9.258 Nederlandse huisartsen ondertekend.

De huisartsenopstand roept een fundamentele vraag op over de wijze waarop we de zorg in Nederland hebben georganiseerd. Is het de taak van huisartsen om zorgverzekeraars het werk gemakkelijker te maken? Of zouden verzekeraars zich tot het uiterste moeten inspannen om huisartsen in hun werk te faciliteren?

De huisartsen pleiten voor de tweede optie. De Landelijke Huisartsenvereniging, de belangenclub van huisartsen, becijferde afgelopen zomer dat huisartsen tegen slechts 3,5 procent van het totale Nederlandse zorgbudget 94 procent van de zorgvragen op lossen. Huisartsen kunnen behandelingen die ook in het ziekenhuis plaatsvinden, vaak voor een fractie van de kosten uitvoeren. Zo lieten 25 duizend vrouwen in 2010 bij de de gynaecoloog een spiraaltje plaatsen voor 500 euro per stuk. Bij de huisarts kostte diezelfde behandeling destijds slechts 56 euro.

Dus: hoe meer zorg we van het ziekenhuis naar de huisartsenprakrijk overhevelen, hoe goedkoper die zorg wordt. Niet gek dat zorgverzekeraars en beleidsmakers hier met hun beleid vol op inzetten. Maar wat zijn hier de gevolgen van?

Waarom de huisarts goedkoper is

‘Als de verzekeraars echt willen dat we dure ziekenhuiszorg overnemen, snap ik niet waarom ze de vergoeding voor de huisarts voor het plaatsen van een spiraaltje hebben verlaagd.’ Aan het woord is Maarten Jansen (32), beginnend huisarts te Hengelo. Later dit jaar neemt hij de praktijk over van een collega die met pensioen gaat.

Verzekeraars hebben het tarief voor het plaatsen van een spiraaltje door de huisarts dit jaar van 56 euro verlaagd tot 18,08 euro . De motivatie voor de verlaging is simpel. Het plaatsen van een spiraaltje behoort nu tot het standaard takenpakket van de huisarts, dus valt het ook onder het standaard huisartsentarief.

Huisartsen zijn verbolgen over wat ze beschouwen als een poging om de kosten voor het plaatsen van een spiraaltje nog verder te drukken. Het plaatsen van een spiraaltje kost een huisarts, geholpen door een assistent, al snel een halfuur. Hun tarief lag al bijna negentig procent lager dan het bedrag dat gynaecologen in rekening brengen voor de ingreep. Door de tariefsverlaging moeten ze nu naar eigen zeggen geld toeleggen.

Het plaatsen van een spiraaltje kost een huisarts al snel een halfuur. Door de tariefsverlaging moeten ze nu geld toeleggen

Eind vorig jaar kondigden veel huisartsen uit kostenoverwegingen aan te stoppen met het plaatsen van spiraaltjes. Het moet nog blijken hoeveel huisartsen de daad bij het woord hebben gevoegd. Het gevolg van de maatregel ligt echter voor de hand: de kosten van het plaatsen van spiraaltjes zullen weer stijgen.

Een eenzijdige van bovenaf opgelegde tariefsverlaging was in de jaren tachtig en negentig ondenkbaar, zegt huisarts Froukje Boukes uit Schoonhoven. Ze beschrijft hoe de huisartsen uit Schoonhoven destijds een paar keer per jaar in een lokaal restaurant om de tafel gingen met het ziekenfonds. De verzekeraar betaalde de bitterballen. ‘Besluiten werden toen nog echt in overleg genomen.’

Van overleg tussen de zorgverzekeraar en de huisarts is tegenwoordig geen sprake meer. Zorgverzekeraars vinden het ondoenlijk om met alle 9.258 huisartsen individuele afspraken te maken. Wat doe je dan als huisarts? Kartelwetgeving verbiedt het huisartsen namelijk collectief te onderhandelen met de verzekeraar. Door hen als kleine zelfstandige ondernemers te behandelen, heeft de wetgever de beroepsgroep effectief monddood gemaakt.

Het standaard contract van de zorgverzekeraar weigeren, is voor 92 procent van de beroepsgroep nog een brug te ver, bleek eerder dit jaar uit een enquête van de Landelijke Huisartsen Vereniging. Zonder contract krijgen patiënten, afhankelijk van de verzekeraar, slechts 70 tot 80 procent van de kosten vergoed. Huisartsen zouden zichzelf ermee uit de markt prijzen en hun patiënten benadelen.

De huisarts is manager geworden

Froukje Boukes heeft het vak van huisarts in drie decennia zien veranderen. Toen zij en haar man in de zomer van 1984 hun eigen praktijk openden, hanteerde de beroepsvereniging voor huisartsen een norm van 2.350 patiënten per huisarts. Boukes en haar man deelden een voltijdbaan in hun praktijk. Ondersteund door een doktersassistente verdienden ze een goede boterham en was de werkdruk acceptabel.

Tot de eeuwwisselingen zag het doktersechtpaar op een werkdag nog zes patiënten per uur. Maar zo efficiënt is de huisartsenpraktijk, ondanks innovaties als de computer, al lang niet meer. ‘Door alle formulieren die we tegenwoordig voor de administratie van de verzekeraar moeten invullen, kunnen we nu nog maar vier tot vijf patiënten per uur helpen.’

Door alle formulieren die we moeten invullen, kunnen we nu nog maar vier tot vijf patiënten per uur helpen

Bij oudere dokters draagt het gebrek aan handigheid in het bedienen van een computer wellicht bij aan de onvrede over de toenemende bureaucratie in de zorg. Maar ook een jonge arts als Maarten Jansen is naar eigen zeggen dagelijks anderhalf tot twee uur bezig met administratieve handelingen. In potentie zou hij in die tijd negen tot twaalf patiënten kunnen helpen.

Om te compenseren voor de dalende productiviteit, groeide de praktijk van Boukes na de eeuwwisseling aanzienlijk. Hoewel het aantal patiënten al die jaren constant bleef, dijde het personeelsbestand fors uit. Boukes: ‘Toen we de praktijk in 2013 overdroegen hadden we voor hetzelfde aantal patiënten drie assistentes (van 1 naar 1,6 voltijds baan), een derde huisarts (stijging van 1 naar 1,4 voltijds baan) en een praktijkondersteuner in dienst.’

‘Je bent naast huisarts plots ook een soort manager geworden,’ zegt Boukes daarover. Het hebben van personeel vraagt om personeelsbeleid. Naast consulten met patiënten moet de huisarts als werkgever tijd inruimen voor functioneringsgesprekken. ‘In het begin vond ik dat allemaal best aardig,’ zegt Boukes, ‘maar uiteindelijk geeft al die bureaucratie nodeloos veel stress.’

Het echtpaar voelde zich steeds minder dokter. Vooral echtgenoot Edmond Walma had moeite met de nieuwe vereisten. Ieder consult moet tegenwoordig worden ingevoerd in de computer. Iedere handeling strikt volgens de richtlijnen uitgevoerd. Voor de ambachtelijke geneeskunst is nauwelijks nog ruimte.

‘Terwijl er in individuele gevallen juist goede redenen kunnen zijn om van de richtlijnen af te wijken,’ zegt Boukes. Ze kan het weten. Naast haar werk in de praktijk schreef ze voor het Nederlands Huisartsen Genootschap veertien jaar mee aan de richtlijnen die in haar ogen nu worden misbruikt door verzekeraars om huisartsen kort te houden.

Jansen, als jonge huisarts opgeleid in de geest van de richtlijnen, deelt de kritiek. Zo is er in de diabeteszorg is bijvoorbeeld ooit een puntensysteem in het leven geroepen om de dokter een medisch houvast te geven over de ernst van de aandoening. ‘Zorgverzekeraars gebruiken de score nu om te bepalen of een patiënt wel of geen recht heeft op een vergoeding voor een pedicure’, zegt Jansen.

De poging om financiële doelstellingen te behalen langs de weg van de medische richtlijnen beperken Jansen soms in zijn medisch handelen. Jansen: ‘Als ik van mening ben dat een patiënt met een kleine beurs baat heeft bij een pedicure zonder dat hij of zij medisch gezien aan de juiste score voldoet. Hoe moet ik dan adviseren?’

Leuren met patiënten

Soms leiden de pogingen om kosten te besparen tot bizarre situaties. Zo wilde Jansen laatst om halftwaalf ’s nachts een ernstig zieke patiënt laten opnemen in het ziekenhuis in Hengelo. De internist van dienst vroeg hem of de patiënt binnen 24 uur naar de intensive care zou moeten. Jansen kon het hem niet vertellen. Als huisarts kan hij niet veel meer dan de patiënt enkele vragen stellen en een uitwendig onderzoek uitvoeren. Voor een exacte diagnose en behandelplan moest de patiënt juist zo snel mogelijk naar het ziekenhuis.

Verzekeringstechnisch maakte het echter een wereld van verschil. Als de patiënt zonder de intensieve zorg zou kunnen, mocht hij naar het lokale ziekenhuis in Hengelo. Anders moest Jansen hem naar Almelo doorverwijzen.

Ik verbaas mij er soms over hoeveel ambulances heen en weer rijden tussen Hengelo en Almelo omdat patiënten op de verkeerde plek zijn afgeleverd

Het tijdstip waarop Jansen patiënten doorverwijst, is eveneens van groot belang. Zo mag hij patiënten vanuit zijn standplaats Hengelo met een blindedarmontsteking tijdens kantooruren doorverwijzen naar het lokale ziekenhuis, terwijl hij ze na vijf uur ’s middags naar Almelo moet sturen. ‘Ik verbaas mij er soms over hoeveel ambulances heen en weer rijden tussen Hengelo en Almelo omdat patiënten op de verkeerde plek zijn afgeleverd,’ zegt Jansen. ‘Bijvoorbeeld als een huisarts een hartprobleem vermoedt terwijl de oorzaak in de longen zit, of andersom.’

Nu verzekeraars de zorg steeds selectiever inkopen, neemt het probleem van de doorverwijzingen naar het verkeerde ziekenhuis alleen maar toe. Jansen ontvangt nu al brieven van zorgverzekeraars over welke specialismen in welke ziekenhuizen zijn gecontracteerd. Of hij zijn patiënten naar de juiste afdelingen wil doorverwijzen. De huisarts acht het ondoenlijk, en bovendien niet zijn taak. ‘Hoezo moet ik als huisarts namens de verzekeraars communiceren met welke ziekenhuisafdelingen ze een contract hebben afgesloten voor hun polishouders?’

De bevrijding

De liefde voor zijn vak wint het bij de idealistische Jansen nog van zijn zorgen over de uitdijende bureaucratie. Froukje Boukes en Edmond Walma vinden daarentegen dat de grens van het betamelijke is bereikt.

Gefrustreerd door het keurslijf waarin de verzekeraar hem dwong, is Walma in 2013 op zijn zestigste met vervroegd pensioen gegaan. Boukes wilde door, maar zag huizenhoog op tegen de administratieve rompslomp die het voortzetten van de eigen praktijk met zich meebrengt. Na 29 jaar besloten ze hun praktijk over te dragen aan een jongere collega.

Bevrijd van de bureaucratische verplichtingen die het voeren van een eigen praktijk met zich meebrengt, geniet Boukes nu weer met volle teugen van haar vak. Als waarnemend huisarts houdt ze spreekuur of loopt ze visites, schrijft ze een urenbriefje uit aan de praktijkhouder en trekt de deur achter zich dicht. Ze kan zich eindelijk weer volledig toeleggen op de reden waarom ze ooit aan de huisartsenopleiding begon: het helpen van patiënten.

Disclaimer: dit verhaal is volledig vanuit het perspectief van de huisarts geschreven. In het volgende verhaal in deze serie staat het perspectief van de verzekeraar op de zorgbureaucratie centraal.

Update 14.00 uur: In de passage over de verlaging van de tarieven voor het plaatsen van spiraaltjes ging eerder de nuance verloren dat alle huisartsen nu een vaste vergoeding van 16 cent per ingeschreven patiënt (ook mannen) per jaar extra krijgen.