‘De groeiende bureaucratie heeft de zorg sterk verbeterd’

Als de accountant het voor het zeggen had, zou het Westfriesgasthuis in Hoorn de financiële afdeling flink uitbreiden. Het ziekenhuis heeft voldoende administratief werk om de afdeling in omvang te verdubbelen. Toch wil directeur Hugo Keuzenkamp er niet aan. Om extra boekhouders en administrateurs te kunnen aannemen, zou hij eerst elders in het ziekenhuis banen moeten schrappen. ‘Het voelt niet lekker om verpleegkundigen te ontslaan om je overhead te kunnen uitbreiden.’

Het is een dilemma waar meerdere Nederlandse ziekenhuizen mee worstelen, blijkt uit tips die ik de afgelopen maanden ontving. Harde cijfers ontbreken, maar de veelgehoorde klacht is steevast dezelfde: om te kunnen voldoen aan de strenge registratie-eisen, is uitbreiding van de overhead en ontslag van zorgmedewerkers onvermijdelijk.

Voor de vijfde aflevering in de serie over de zorgbureaucratie ging ik in gesprek met ziekenhuisdirecteur Hugo Keuzenkamp, die tot vorig jaar ook hoogleraar verzekeringskunde aan de Universiteit van Amsterdam was. Hij noemt het toenemen van de bureaucratie in de zorg onvermijdelijk doch overkomelijk. ‘Het werkelijke probleem van de zorg is de wijze waarop beleidsmakers het stelsel continu aanpassen,’ zegt Keuzenkamp. Dus: ‘Niet de bureaucratie, maar de voortdurende veranderingen in de regels zijn het probleem.’

Door het registreren is de zorg beter geworden

Als de bureaucratie leidt tot het schrappen van banen van zorgmedewerkers ten faveure van kantoorpersoneel, kunnen we dan nog stellen dat de zorgbureaucratie naar behoren functioneert?

‘Ik ben een rasoptimist. Een heleboel zaken in de zorgbureaucratie functioneren naar behoren. Tegelijk is er de afgelopen jaren veel veranderd in de ziekenhuiswereld. De grote tendens is de enorme druk van politici, verzekeraars en patiënten op ziekenhuizen om doelmatiger, veiliger en patiëntgerichter te werken. Die druk is nu veel groter dan toen ik hier acht jaar geleden kwam werken. Ziekenhuizen zijn er veiliger door geworden en de doelmatigheid staat hoger op de agenda dan voorheen. Dat is goed nieuws.’

Op onze oproep om ervaringen met de bureaucratie in de zorg te delen, ontvingen wij honderden reacties van zorgmedewerkers. Frustratie over de uitdijende bureaucratie voerde de boventoon. Hoe verklaart u dat?

‘Hogere eisen betekent dat je als ziekenhuis meer verantwoording moet afleggen. Een hogere registratiedruk is dan onvermijdelijk. Dankzij de registraties zijn wij nu veel beter dan een paar jaar geleden in staat inzage te geven in het aantal incidenten, maar bijvoorbeeld ook in de overlevingskansen bij kanker en andere ernstige aandoeningen per ziekenhuis. De informatie die wordt verzameld maakt de zorg uiteindelijk beter. Je kunt dus niet zeggen dat de toenemende registratiedruk slecht is voor de zorg.’

‘Dankzij de registraties zijn wij nu veel beter in staat inzage te geven in het aantal incidenten’

‘Het lastige voor ons personeel is de enorme snelheid waarmee de registraties worden opgelegd. Verzekeraars, overheidsinstanties en patiëntenverenigingen buitelen over elkaar heen met nieuwe vragenlijsten en registratieformulieren. En dan moet de informatie soms ook nog worden ingevoerd in verouderde systemen die dit eigenlijk niet aankunnen. Daar ontstaat de irritatie.’

‘Toch, in specialismen als de chirurgie, de oncologie en de orthopedie zijn het juist de dokters die om wetenschappelijke redenen al jarenlang systemen ontwikkelen om kwaliteitsinformatie te verzamelen. Ze willen graag weten welke informatie ze kunnen gebruiken om de kwaliteit van de zorg te verhogen. Ik heb het idee dat de irritatie over de registratiedruk het hoogst is bij de achterhoede van de zorgaanbieders.’

Kunt u die ‘achterhoede’ nader specificeren?

‘Er zijn medisch specialisten die het verzamelen van kwaliteitsinformatie maar modieuze kolder vinden. Dat gaat niet zozeer om bepaalde type specialismen, maar eerder om een bepaald slag medisch specialisten.’

Het probleem: de regels veranderen elk jaar

Heeft u al verpleegkundigen moeten ontslaan om meer administratief personeel aan te kunnen nemen?

‘Wij moeten steeds zuiniger zijn met het leveren van goede zorg. Dat leidt er ook toe dat we in mijn ziekenhuis in de verpleegkundige formatie moeten snoeien en processen beter moeten inrichten. Ondertussen zien de professionals dat er wel nieuwe kwaliteitsmedewerkers aantreden. Natuurlijk wordt daar over gemopperd. Maar we kunnen de zorg alleen verbeteren op basis van objectieve informatie. Je leert door te meten, te weten en te verbeteren. De extra bureaucratie die hierdoor ontstaat is echt onvermijdelijk. ’

U spreekt nu over de kwaliteit van de zorg, een speerpunt van politici en patiëntenverenigingen. Maar daalt de doelmatigheid niet juist als ziekenhuizen zorgpersoneel vervangen door boekhouders?

‘Om te controleren hoe doelmatig we zijn, vragen de verzekeraars transparantie. Daarvoor zijn spelregels afgesproken; welke informatie ziekenhuizen moeten kunnen overleggen aan verzekeraars. Het probleem is dat die spelregels ieder jaar veranderen. Het is echt om gek van te worden.’

Kunt u een voorbeeld noemen van de veranderende regelgeving?

‘We werken sinds 2006 met diagnosebehandelcombinaties (DBCs). De samenstelling van de DBCs heeft sindsdien ieder jaar kleinere en grotere veranderingen ondergaan. Uiteindelijk is het stelsel in 2012 vervangen door de DOT. Maar ook de DOT leidde tot problemen waardoor het stelsel in 2014 opnieuw op de schop is gegaan. In 2014 zijn er integrale tarieven waarbij specialistenprijzen en ziekenhuisprijzen zijn samengevoegd. Dit jaar heeft het ministerie besloten de doorlooptijd van een DOT van 365 dagen naar maximaal 120 dagen terug te brengen.’

‘Het probleem van al die veranderingen, is dat je aan het begin van het jaar geen voorgeschiedenis of ervaring hebt met zorgproducten op basis waarvan je tarieven kunt afspreken. Ziekenhuizen en verzekeraars moeten allebei een schatting maken van de kosten. Dit leidt bij de zorginkoop tot veel gedoe en onnodig wantrouwen tussen ziekenhuisbestuurders en verzekeraars.’

Waarom is het erg om de administratieve duur van een behandeling terug te brengen tot 120 dagen? Het is toch fijn als patiënten niet pas na een jaar een rekening krijgen?

‘De filosofie achter de DBC en de DOT was nu juist dat je in plaats van een arts of ziekenhuis te belonen per verrichting een vast bedrag uitkeert voor een volledige behandeling. Als je het behandeltraject opknipt, loont het voor een specialist eerder om nodeloos extra verrichtingen uit te voeren. Dit leidt dan immers tot extra omzet.’

‘Het idee om de cyclus van een DOT terug te brengen tot 120 dagen komt van het ministerie van Financiën, dat de zorguitgaven te onvoorspelbaar vindt. Met de kortere cycli komen de ziekenhuisrekeningen sneller binnen waardoor het ministerie van Volksgezondheid de totale kosten van de zorg vroeger in het jaar kan vaststellen. Dit soort politiek gemotiveerde wijzigingen van de spelregels in de zorg werken contraproductief. Behandelingen duren vaak nu eenmaal langer dan 120 dagen.’

Wordt er wel naar de controleurs geluisterd?

Overleggen beleidsmakers bij het opstellen van nieuwe regels met zorgbestuurders? Niemand is toch gebaat bij onwerkbare regels?

‘Je zou inderdaad verwachten dat beleidsmakers geregeld op werkbezoek gaan in ziekenhuizen, maar dit gebeurt nauwelijks. Ze hebben geen flauw benul van hoe hun maatregelen uitpakken. Hierdoor zijn nieuwe regels vaak slecht geformuleerd, wat op de werkvloer leidt tot een gevoel van bureaucratie.’

‘Over het algemeen hebben zorgbestuurders het gevoel dat de trein toch wel doorrijdt’

‘Het ministerie van Volksgezondheid en de Nederlandse Zorgautoriteit hebben wel klankbordgroepen om nieuwe beleidsvoorstellen te toetsen. Ik maak onderdeel uit van zo’n groep, maar ik merk dat de speelruimte beperkt is. Laatst werd er bijvoorbeeld een nieuw pakket DOTs voorgelegd. Ik ben daarop tegen. Maar als ik mij zo opstel in de klankbordgroep, zet ik mijzelf buitenspel. Soms moet dat dan maar.’

Beleidsmakers luisteren dus niet naar vertegenwoordigers van ziekenhuizen?

‘Deelname aan een klankbordgroep heeft in ieder geval niet de impact die je zou wensen.’

De groepen verschaffen het beleid wel legitimiteit. Wat is de strategie van zorgbestuurders die deelnemen aan het overleg?

‘Het wisselt sterk. Het ene lid is recalcitranter dan het andere. Sommige leden zitten gewoon een beetje te slapen, andere proberen mee te bewegen in de hoop het beleid enigszins bij te kunnen sturen. Weer anderen gooien de kont tegen de krib. Ik vind het moeilijk te zeggen welke strategie het meeste effect heeft. Over het algemeen hebben zorgbestuurders het gevoel dat de trein toch wel doorrijdt.’

Verzekeraars kopen zorg niet in op kwaliteit

Beleidsmakers noemen het streven naar verbeteringen van de kwaliteit van de zorg steevast als de leidraad in hun handelen. Ook u rechtvaardigde de toenemende registratiedruk voor ziekenhuizen aan het begin van dit gesprek met de ambitie om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Heeft u tijdens de contractonderhandelingen met verzekeraars het idee dat ze de zorg ook daadwerkelijk op basis van kwaliteit inkopen?

‘Kwaliteit van zorg speelt bij de inkoop een heel beperkte rol. Ik durf wel te zeggen dat wij hier de beste nefrologieafdeling van het land hebben. Wij zijn in staat nierfalen vroegtijdig op te sporen, waardoor je veelal kunt voorkomen dat patiënten moeten gaan dialyseren.

Maatschappelijk besparen we zo enorm veel geld, maar daar heeft nog nooit een verzekeraar interesse in getoond. Verzekeraars zijn uitsluitend geïnteresseerd in de kale prijs die we voor het zorgproduct vragen.’

We hebben in Nederland kwalitatief een van de beste zorgstelsels ter wereld. Is dat ondanks, of dankzij de bureaucratie waar we Nederlandse ziekenhuizen mee opzadelen?

‘De klachten over bureaucratie in de zorg zijn niet uniek voor Nederland. In onze buurlanden speelt zich een vergelijkbare ontwikkeling af. Het is een teken des tijds. Er klinkt een sterke roep vanuit de samenleving om meer verantwoording af te leggen over de kwaliteit en kosten van de zorg. De eerste internationale onderzoeken naar bureaucratie in de zorg zijn al opgestart. Het lijkt er in die onderzoeken wel op dat de administratieve lasten hier iets zwaarder zijn dan in andere landen. Maar het feit dat zulke onderzoeken worden gedaan, geeft toch wel aan dat het overal een issue aan het worden is.’