We vertrouwen de dokter blind en de zorg voor geen meter. Hoe kan dat?

Toen De Correspondent mij begin dit jaar vroeg of ik het Nederlandse zorgstelsel wilde ontleden, wist ik al snel wat mijn hoofdvraag zou zijn:

Is de Nederlandse zorg kwalitatief zo goed dankzij, of ondanks ons bureaucratische stelsel?

Voor de serie sprak ik met huisartsen, verzekeraars, medisch specialisten, zorgbestuurders en patiënten. Ik raakte vertrouwd met termen als ‘doelmatigheid’, ‘zorgproducten’ en ‘patiëntgerichte benadering.’ Ik verdiepte mij in de rijksbegroting, de geschiedenis van het ziekenfonds en de gevolgen van de digitale revolutie voor het werk van zorgmedewerkers.

Ik ontving honderden suggesties, waaronder vele bruikbare tips .

Aanvankelijk dacht ik het klusje in zes afleveringen te kunnen klaren. Want ja, hoe complex kan een zorgstelsel nu helemaal zijn?

Nu, vijf maanden later, heb ik nog altijd geen eenduidig antwoord op de vraag gevonden. Sterker: ik heb zelfs nog niemand gevonden die alle finesses van het stelsel zegt te kunnen overzien. Het zorgstelsel is als geheel simpelweg te omvangrijk en complex om te vatten.

Wel heeft de zoektocht mij tot op heden talloze nieuwe inzichten verschaft.

Hier lees je mijn vier belangrijkste conclusies tot nu toe over onze zorgbureaucratie. Samen bieden ze een venster op het stelsel waarmee de zorg voor alle Nederlanders wordt betaald en georganiseerd.

1. We vertrouwen dokters met ons leven, maar niet met onze portemonnee

Als we naar het ziekenhuis moeten voor een ingreep, vertrouwt 84 procent van de Nederlanders volgens onderzoeksbureau Nivel blind op de kennis en kunde van de dienstdoende medisch specialist.

We laten ons zonder tegenstribbelen onder narcose brengen en opensnijden. In de regel zonder op voorhand om een second opinion te vragen. Als een arts ons medicijnen voorschrijft, slikken we die. We doen dit ook wanneer de dokter ons op voorhand informeert over ingrijpende bijwerkingen.

Zodra we over het honorarium of arbeidsethos van diezelfde dokters komen te spreken, verdwijnt ons vertrouwen als sneeuw voor de zon, zo valt af te leiden uit ons zorgstelsel.

Enerzijds is ons stelsel gestoeld op de gedachte dat artsen en ziekenhuispersoneel lui achterover leunen zolang we ze geen worst voorhouden. Zorgverleners krijgen per verrichting betaald. Hoe meer verrichtingen een arts uitvoert, hoe meer hij kan verdienen. De maatregel is op zichzelf effectief. De ellenlange wachtlijsten die de zorg in de jaren negentig teisterden, zijn spectaculair verminderd.

Anderzijds kleeft er ook een groot nadeel aan betalen per verrichting, erkennen ook de voorstanders van het stelsel. We zijn als samenleving bevreesd dat de worst die we de medische stand voorhouden wellicht iets té sappig is. We spenderen jaarlijks 66 miljard euro aan de zorg en de teller loopt nog altijd op. Zo stegen de zorgkosten in Nederland tussen 2005 en 2010 met gemiddeld 7 procent per jaar. Door de combinatie van de crisis en een reeks bezuinigingen is de groei de laatste jaren afgevlakt tot gemiddeld 2,3 procent.

Het lagere groeicijfer in de zorg is een van de speerpunten van het kabinetsbeleid. Om te voorkomen dat inhalige medisch specialisten en handige zorgondernemers hun kassen spekken door overbodige verrichtingen uit te voeren, hebben we de zorgverzekeraars sinds de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 steeds verderstrekkende instrumenten gegeven om te controleren hoe ons zorggeld wordt besteed. We vertrouwen de dokter nu eenmaal wel met ons leven, maar niet met onze portemonnee.

2. De roep om transparantie staat een efficiënte besteding van zorggeld in de weg

Transparantie is het nieuwe toverwoord voor de bestuurders en zorgverzekeraars die de stijging van de zorgkosten onder controle willen houden. De gedachte is simpel. De zorg wordt betaald uit de collectieve middelen, dus moet het collectief ook kunnen controleren hoe de zorggelden worden besteed. Een individuele patiënt zal niet snel geneigd zijn een dokter te vragen op de kosten te letten. Zolang het collectief betaalt, verwachten patiënten in de regel dat artsen kosten noch moeite sparen om hen te genezen.

Het zorgstelsel dreigt nu echter piepend en krakend tot stilstand te komen door de wijze waarop zorgverzekeraars pogen de kosten transparant te maken. De verzekeraars hebben een systeem opgetuigd om op afstand toezicht te houden op alles wat zich in de behandelkamers tussen arts en patiënt afspeelt. Het geïnstitutionaliseerde wantrouwen in de goede bedoelingen van de medische stand leidt tot een administratieve rompslomp die haar weerga niet kent. Verpleegkundigen moeten iedere pleister die ze plakken registreren, artsen ieder pilletje verantwoorden.

Zorgverleners spenderen naar eigen zeggen met gemak twee uur per dag aan het invullen van formulieren en het zetten van vinkjes op vragenlijsten. Hoeveel tijd zorgpersoneel werkelijk aan de bureaucratie besteedt, weten we niet. Het is een van de weinige parameters in de zorg die niet expliciet wordt gemeten. Vaststaat dat zorgmedewerkers in de uren die ze besteden aan administratieve handelingen niet beschikbaar zijn voor hun eigenlijke taak: het helpen van patiënten.

Het protest tegen de controlezucht klinkt inmiddels te luid om te worden genegeerd. De eerste psychotherapeuten hebben het bijltje er uit frustratie al bij neergegooid. De huisartsen – van oudsher toch niet een al te radicale beroepsgroep – zijn in het voorjaar zelfs collectief in opstand gekomen tegen de bureaucratie die inherent is aan de goedbedoelde pogingen van zorgverzekeraars om de zorg transparant te maken.

Het stelsel zoals we het nu kennen is de uiterste houdbaarheidsdatum daarmee schrikbarend dicht genaderd. Het verzet zal pas worden gestaakt als zorgverzekeraars erin slagen de bureaucratische lasten voor het zorgpersoneel aanzienlijk te verlichten.

3. Het stelsel is te complex om patiënten hun eigen rekening te laten controleren

De zucht naar transparantie heeft nog een andere onvoorziene bijwerking. Het ministerie van Volksgezondheid en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) willen patiënten prikkelen om zich ook bij medische behandelingen op te stellen als prijsbewuste zorgconsumenten. Wederom lijkt het op het eerste gezicht een goed idee. Patiënten zouden zelf immers het beste moeten weten welke verrichtingen en handelingen een zorgverlener wel of niet heeft uitgevoerd.

De introductie van de transparante zorgnota leidt aan de balie van apothekers inmiddels tot zoveel agressieve reacties, dat de belangenorganisatie van de apothekers (KNMP) vorige week de noodklok heeft geluid over de maatregel. Wat is daar aan de hand?

Apothekers worden geacht bij de uitgifte van nieuwe geneesmiddelen, of geneesmiddelen die een patiënt langer dan een jaar niet heeft gebruikt, een zogeheten ‘eerste uitgiftegesprek’ te voeren. Het voeren van de gesprekken kost tijd. Ter compensatie mogen apothekers een vergoeding van zes euro in rekening brengen voor het gesprek.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft besloten dat de apothekers voor korte en lange gesprekken hetzelfde tarief moeten vragen. Apothekers die zes euro in rekening brengen voor een eenvoudige instructie, zijn dus geen oplichters

De vergoeding wordt al sinds 2009 in rekening gebracht, maar in het kader van de transparante zorgnota wordt deze sinds 1 januari 2014 ook apart vermeld op de zorgnota. Het ‘gesprek’ blijft in veel gevallen beperkt tot een simpele instructie als ‘u moet dit zalfje tweemaal daags smeren’ of ‘u mag deze pillen niet in combinatie met alcohol gebruiken.’

Daar staat tegenover dat het gesprek bij andere patiënten juist veel langer kan duren. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft besloten dat de apothekers voor korte en lange gesprekken hetzelfde tarief moeten vragen. Apothekers die zes euro in rekening brengen voor een eenvoudige instructie, zijn dus geen oplichters.

Patiënten ervaren dat sinds de introductie van de transparante zorgnota vaak anders. De kosten van het eerste uitgiftegesprek vallen onder het eigen risico van de patiënt en het gesprek kan niet worden geweigerd. Sommige patiënten reageren woedend als ze zien dat ze moeten betalen voor een korte uitleg die ze ook in de bijsluiter hadden kunnen lezen. Ze menen ten onrechte dat de apotheker hen probeert te bedonderen. De opbouw van de zorgnota is nu eenmaal te complex om door patiënten te laten controleren.

4. Politici prutsen voortdurend aan het stelsel, maar een overkoepelend masterplan ontbreekt

Het zijn niet alleen de apothekers die dag in dag uit met engelengeduld moeten uitleggen waarom patiënten zes euro moeten betalen voor een simpel gesprek. Sinds de introductie van het verplichte eigen risico in 2009 vragen ook ziekenhuispatiënten hun artsen om de haverklap om tekst en uitleg, als ze worden geconfronteerd met de rekening.

Het eigen risico is net als de transparante nota van de apotheek bedacht om de patiënt te veranderen in een kostenbewuste zorgconsument. Patiënten (met een smalle beurs) zullen immers minder snel naar de dokter gaan wanneer ze de eerste 375 euro van hun ziekenhuisrekening zelf moeten betalen. Er is echter een probleem: ons zorgstelsel is helemaal niet in staat patiënten een individueel overzicht van de door hen persoonlijk gemaakte kosten te sturen.

Om de onderhandelingen over de zorgkosten tussen ziekenhuizen en verzekeraars te vergemakkelijken, hebben we in Nederland een stelsel dat uitgaat van zorgproducten met een gemiddelde kostprijs. Voor aan elkaar verwante behandelingen staat hetzelfde tarief. Een paniekerige jointroker die bij de spoedeisende hulp wordt binnengebracht, valt onder hetzelfde tarief als een xtc-gebruiker met een overdosis.

In het eerste geval krijgt de patiënt een pilletje en een aai over zijn bol en staat binnen een half uur weer op straat, in het tweede geval zijn artsen uren in de weer. Maar in beide gevallen wordt 450 euro gerekend. De jointroker betaalt dus mee aan de behandeling van de xtc-slikker.

Dankzij dit stelsel van gemiddelde tarieven krijgt geen patiënt (toeval daargelaten) het bedrag in rekening gebracht dat ook daadwerkelijk is gebaseerd op de voor hem gemaakte kosten. Patiënten betalen voor eenvoudige handelingen structureel te veel, terwijl er voor complexe ingrepen te weinig wordt afgerekend.

Voor de introductie van het eigen risico leidde dit systeem niet tot klachten. Zolang verzekeraars en ziekenhuizen de kosten voor grote groepen patiënten onderling verrekenden, had geen patiënt in de gaten welk bedrag er voor zijn of haar behandeling in rekening werd gebracht. Maar nu patiënten zelf een deel van de rekening moeten voldoen, wordt het als extreem onrechtvaardig ervaren dat een patiënt met een klein snijwondje die binnen vijf minuten is geholpen, moet meebetalen aan een slagaderlijke bloeding van een ander.

De introductie van het eigen risico is slechts een voorbeeld van tussentijds ondoordacht politiek gepruts aan een stelsel waarvoor een overkoepelend masterplan lijkt te ontbreken.