Hoe heilig moet het beroepsgeheim van de arts eigenlijk zijn?

‘Ik zal geheimhouden wat mij is toevertrouwd.’

De zesde gelofte uit de voor artsen verplichte Eed van Hippocrates laat op het eerste gezicht weinig ruimte voor interpretatie. Je kunt de dokter al je geheimen toevertrouwen, die mag immers onder geen beding uit de school klappen over tijdens een behandeling vergaarde informatie.

Niet in de praktijk. Alleen al op medische gronden worden er sinds jaar en dag talloze uitzonderingen gemaakt. Het gaat dan vooral om situaties waarin het doorbreken van het beroepsgeheim ernstige gezondheidsschade bij anderen kan voorkomen. Een dokter die tuberculose constateert, is bijvoorbeeld verplicht dit bij de GGD te melden.

Politie en justitie kunnen dokters via de rechter eveneens dwingen hun medisch beroepsgeheim te schenden. En in sommige gevallen mogen artsen hun beroepsgeheim ook op eigen gezag doorbreken. Bijvoorbeeld als nabestaanden gegronde redenen hebben te vermoeden dat een overleden familielid niet wilsbekwaam was bij het opstellen van zijn testament. Ook psychiaters kunnen de politie inschakelen als een patiënt ze deelgenoot maakt van plannen voor het plegen van een ernstig misdrijf.

Maar nu komt het. Sommige beleidsmakers en politici willen het medisch beroepsgeheim ook ondergeschikt maken aan de bestrijding van fraude.

Wat de politici willen

Dagblad Trouw beschreef kort geleden hoe het kabinet het medische beroepsgeheim wil inperken. Ambtenaren van de ministeries van Volksgezondheid, Sociale Zaken en Veiligheid & Justitie werken volgens de krant aan een conceptwetsvoorstel dat zou voorzien in de verplichting voor verzekeringsartsen en medisch adviseurs om bij vermoedens van uitkerings- of pgb-fraude patiëntgegevens door te spelen aan justitie.

De inperking van het beroepsgeheim zou zich volgens de berichtgeving beperken tot verzekeringsartsen en medisch adviseurs. Het probleem: in de praktijk valt dit onderscheid niet te maken, waarschuwt Jim Faas, voorzitter van de vereniging van verzekeringsartsen NVVG, artsen met andere specialismen in zijn column in Medisch Contact. De dossiers van verzekeringsartsen bevatten veelal ook informatie over patiënten die aan hen is verstrekt door huisartsen of medisch specialisten.

Zonder het medisch beroepsgeheim bestaat de vrees dat patiënten zorg zullen gaan mijden

Het voorstel om het beroepsgeheim van verzekeringsartsen in te perken, zou daarmee het einde betekenen van het medisch beroepsgeheim. Patiënten lopen daarmee het risico dat zeer persoonlijke (medische) geheimen, die ze met hun arts delen, op straat komen te liggen.

Zover is het nog niet. De woordvoerder van minister Edith Schippers van Volksgezondheid (VVD) weerspreekt de berichtgeving van Trouw. ‘Het voorstel bevindt zich nog in het ambtelijke voorproces,’ aldus de zegsman. Ter voorbereiding op een eventueel formeel wetsvoorstel, werken ambtenaren van de departementen verschillende denkrichtingen uit. Uiteindelijk besluiten de ministers of ze het voorstel namens het kabinet naar de Tweede Kamer willen sturen.

Minister Schippers heeft de tekst die via Trouw is uitgelekt volgens haar woordvoerder nog niet gezien – laat staan geaccordeerd. ‘Er is nog geen politiek gedragen voorstel dus kan ik uw vragen over de berichtgeving van Trouw niet beantwoorden.’

De ‘denkrichting’ van de ambtenaren is desalniettemin opmerkelijk te noemen:

• Zonder het medisch beroepsgeheim bestaat de kans dat patiënten zorg zullen gaan mijden. Het beroepsgeheim is dan ook geen verworvenheid van de dokter, maar van de patiënt.
• Tot nu toe heeft het ministerie het belang van het medisch beroepsgeheim altijd onderschreven, zoals valt te lezen in de zogeheten ‘Factsheet Medisch Beroepsgeheim.’
• In Brussel werken Europese ambtenaren juist aan een richtlijn om de privacywetgeving in de gehele EU te uniformeren. De denkrichting van de Nederlandse ambtenaren staat haaks op de Europese conceptteksten voor de nieuwe privacyrichtlijn.

Het kabinet zal vermoedelijk de komende maanden een standpunt innemen over dit onderwerp. Vanuit medisch oogpunt lijkt het beroepsgeheim zoals we dat nu kennen goed te functioneren. Tegelijkertijd kan een te strikte interpretatie van de Eed van Hippocrates fraudeurs en criminelen in de kaart spelen. Het medische beroepsgeheim is hier nooit voor bedoeld.

Daarom wil ik jullie vragen om mij (en en passant het kabinet) te helpen een standpunt te bepalen over eventuele inperkingen van het medisch beroepsgeheim. Laten we alle taboes even parkeren en aan de hand van drie casussen onderzoeken in hoeverre de inperking van het medisch beroepsgeheim wenselijk is.

1. Over de doden niets dan goeds (tenzij het fraudeurs zijn met een levensverzekering)

Het medisch beroepsgeheim is aanbieders van levensverzekeringen van oudsher een doorn in het oog. Want stel dat je weet dat je binnen afzienbare tijd zal komen te overlijden. Dan kan het lonen om een hoge levensverzekering af te sluiten. Een geringe premie-inleg in je laatste levensjaren kan je nabestaanden een hoge uitkering opleveren.

Ter controle van deze stelling heb ik enkele offertes opgevraagd. Vanaf 40 euro per maand kan ik mijn vrouw en zoon – mocht ik de komende twintig jaar onverhoopt onvrijwillig komen te overlijden – een eenmalige uitkering van 1 miljoen euro bezorgen. Om hetzelfde bedrag bij leven te verdienen, moet ik op basis van mijn huidige inkomen meer dan twintig jaar werken.

Het systeem werkt zolang de aanbieder van levensverzekeringen per overledene ten minste 105 polishouders heeft die langer leven dan de looptijd van de verzekering. De verzekeraars stellen mij bij het aanvragen van de offerte daarom allerlei persoonlijke vragen. Of ik rook. Of mij weleens om gezondheidsredenen een verzekering is geweigerd. Of ik onder behandeling sta van een arts.

De kleine lettertjes van de polis gebieden mij alle vragen naar waarheid in te vullen. De verzekeraar accepteert uitsluitend nieuwe verzekeringsnemers tegen een premie van 40 euro per maand als de algemene verwachting is dat ik de looptijd van de polis ruimschoots zal overleven. Mocht achteraf blijken dat ik de vragen over mijn gezondheid onjuist heb ingevuld, dan ontvangen mijn nabestaanden niets.

De vraag is hoe de levensverzekeraar mij, als ik medische condities verzwijg, ooit gaat ontmaskeren zónder de hulp van mijn dokter.

Een strikte interpretatie van het medisch beroepsgeheim verbiedt artsen de verzekeraar inzage te geven in de medische geschiedenis van een overledene. Tegelijk is het medisch beroepsgeheim niet bedoeld om verzekeringsfraude te faciliteren, vindt ook artsenfederatie KNMG. Bovendien zouden dokters de belangen van andere patiënten mogelijk schaden, als ze met hun beroepsgeheim fraude met de levensverzekering faciliteren. Zij betalen via hun premies immers de prijs voor de fraude.

Het KNMG en het Verbond van Verzekeraars besloten daarom in 1999 het beroepsgeheim in deze gevallen iets in te perken. Alleen wanneer een levensverzekeraar na het overlijden van een polishouder een ‘redelijk vermoeden’ heeft van fraude, kan de verzekeraar de kwestie voorleggen aan een speciale toetsingscommissie. Als de toetsingscommissie de argumentatie van de verzekeraar steekhoudend acht, wordt de behandelend arts om inzage in het medisch dossier gevraagd.

Voor de goede orde: het convenant is in 1999 afgesloten en begin dit jaar hernieuwd. Is het medisch beroepsgeheim hier terecht ingeperkt, of zou er in het kader van de bestrijding van fraude geen enkele uitzondering moeten worden gemaakt?

2. De arts als onderdeel van een crimineel netwerk

De ideeën van rijksambtenaren om te morrelen aan het medisch beroepsgeheim komen niet uit de lucht vallen. In 2011 ontrafelde politie en justitie een megafraude met uitkeringen en persoonsgebonden budgetten (pgb). Twee psychiaters bleken meer dan duizend veelal Turkse Nederlanders tegen betaling ten onrechte arbeidsongeschikt te hebben verklaard. Voor bedragen oplopend tot 5.000 euro verklaarden de psychiaters soms hele gezinnen schizofreen, psychotisch of ernstig depressief.

Om de diagnose echt te doen lijken, instrueerden de psychiaters hun ‘patiënten’ hoe zich te gedragen bij de keuringsartsen van het UWV. Een aantal ‘patiënten’ kreeg daarnaast pillen mee die ze moesten innemen kort voor hun bezoeken aan het UWV. Tijdens haar verhoor door de politie verklaarde een verdachte hoe ze na het innemen van de pil uren van de kaart was.

Het standpunt van de minister staat haaks op een door haar ingestelde adviesgroep van experts

Zeker duizend ‘patiënten’ wisten dankzij de valse doktersverklaringen ten onrechte een arbeidsongeschiktheidsuitkering te bemachtigen en pgb-gelden te incasseren. De uitgekeerde bedragen konden oplopen tot 60 duizend euro per persoon per jaar. Justitie raamde de omvang van de fraude destijds op tientallen miljoenen euro’s.

Politie en justitie werden bij het onderzoek naar deze fraudezaak naar eigen zeggen gehinderd door het medisch beroepsgeheim. De zaak was volgens de opsporingsdiensten eerder en sneller aan het licht gekomen als ze toegang hadden gehad tot de medische dossiers van de fraudeurs.

Naar aanleiding van de miljoenenfraude – en de schietpartij in Alphen aan den Rijn door een schutter die ondanks psychiatrische problemen over een wapenvergunning beschikte – kondigde minister Schippers in 2013 aan om de wet omtrent het medisch beroepsgeheim te willen herzien. ‘Het is onacceptabel dat fraude ten koste van middelen voor de sociale zekerheid en zorg niet zou kunnen worden bestreden,’ aldus de minister destijds. Het via Trouw uitgelekte concept is de ambtelijke uitwerking van dit voornemen.

Het standpunt van de minister staat haaks op dat van een door haar ingestelde adviesgroep van experts, die zich over de kwestie heeft gebogen. Deze vindt dat de huidige wetgeving volstaat. Na tussenkomst van de rechter hebben de opsporingsdiensten immers toegang gekregen tot medische dossiers.

Wie heeft gelijk? De minister? Grootschalige fraude met uitkeringen en zorggelden zetten de betaalbaarheid van het gehele stelsel immers op de helling. Of slaat de minister door in haar fixatie op het besparen van zorggelden en zou ze met een inperking van het medisch beroepsgeheim het kind met het badwater weggooien?

3. De gewetensbezwaarde (oorlogs)misdadiger

Enige tijd geleden besprak ik de scherpe kantjes van het medisch beroepsgeheim met een bevriende arts, die veel met asielzoekers heeft gewerkt. Ze vertelde mij een verbijsterend verhaal. In haar praktijk behandelt ze vluchtelingen uit oorlogsgebieden die ernstige psychische trauma’s hebben overgehouden aan de oorlogen in hun thuislanden. Vaak gaat het om slachtoffers, maar niet zelden trof ze patiënten die ’s nachts uit hun slaap werden gehouden door de herinnering aan de oorlogsmisdaden die ze zelf pleegden. Ze besprak de kwestie met collega’s. Die herkenden het beeld.

Betrokkenheid bij oorlogsmisdaden is een uitsluitingsgrond in de Nederlandse asielprocedure. Misdaden die (kind)soldaten in het verleden in verre landen hebben gepleegd, leveren echter geen directe bedreiging op voor de maatschappij hier. Haar medische beroepsgeheim gebood de arts dan ook vertrouwelijk met de kwestie om te gaan. Over de aard van de oorlogsmisdaden, of de herkomst van de landen van haar patiënten, wilde ze dan ook geen uitspraken doen.

Het dilemma beperkt zich ongetwijfeld niet tot exotische oorlogsmisdadigers die hier in de asielprocedure zitten. Nederland telt tal van onopgeloste moorden en andere ernstige misdrijven. Is de samenleving in deze gevallen gediend bij de handhaving van het medisch beroepsgeheim zoals we dat nu kennen? Of slaat Hippocrates ook hier de plank mis?

Wat denken jullie?

Binnen de muren van de ministeries van Volksgezondheid, Sociale Zaken en Veiligheid & Justitie wordt het debat over de toekomst van het medisch beroepsgeheim momenteel gevoerd. Artsenorganisatie KNMG heeft al aangekondigd zich te zullen verzetten tegen een eventuele inperking van het medisch beroepsgeheim. Ze vreest dat de vrije toegang tot artsen daarmee in het geding komt.

Nu is de vraag aan julie: kiezen jullie voor strikte naleving van de de eed van Hippocrates of is enige hypocrisie soms onontbeerlijk?