Ons beeld van verslaving klopt niet. En het bepaalt ons drugsverbod

Hoe verslavend zijn drugs?

Dat wilden wetenschappers in de jaren zestig weten. Collega’s hadden net ontdekt dat menselijke hersenen een beloningssysteem hebben en, zo dachten de wetenschappers, heroïne en cocaïne waren goede middelen om eens te onderzoeken hoe dat systeem precies werkt. Dus stopten de wetenschappers ratjes in een kooitje. Een speciaal kooitje: de ratjes konden zichzelf met een hendeltje drugs toedienen.

De gevolgen zijn bekend: de ratten raakten stuk voor stuk volledig verknocht aan het hendeltje, tot zelfs de dood erop volgde. De conclusie bepaalt nog steeds ons idee van verslaving: drugs zijn zó betoverend, dat je ze blijft gebruiken tot je er dood bij neervalt.

In de jaren zeventig kwam de Canadese verslavingspsycholoog Bruce Alexander met een alternatieve theorie: dat misschien niet de drugs, maar de omgeving het probleem was. Die ratten, toch sociale dieren, zaten alleen in afgrijselijke kooitjes en dat hendeltje indrukken was de enige vreugde die ze kenden. Dus bedacht Alexander een test waarin hij twee groepen ratjes morfine aanbood via hun drinkwater. De ene groep zat eenzaam in stalen kooitjes, de andere groep sleet de dagen in een knus rattenwalhalla, compleet met muurschilderingen, gekleurde balletjes, houtpulp en een grote groep andere ratjes om mee te spelen, te vechten of de liefde mee te bedrijven.

Wat zag Alexander? De ratten in het paradijs lieten de morfine links liggen - ze gebruikten het zelden. De ratten in de stalen kooitjes kwijnden weg van ellende en gebruikten de hele tijd. Zijn conclusie: het is de omgeving die de ratten verslaafd maakte.

Alexander zag in dat zijn experiment niet perfect was. Ratten zijn nou eenmaal geen mensen. Wat hij wel zeker wist: bij verslaving spelen tal van factoren een rol. De drugs zijn slechts één ingrediënt van een veel complexer probleem.

Maar wat is een verslaving dan?

Hoeveel verslaafden kent Nederland? Daarover zijn alleen schattingen bekend. Wat wél vaststaat is hoeveel verslaafden professionele hulp zoeken om hun gebruik te minderen. Dat waren in Nederland in 2014 volgens verslavingsinstituut Trimbos 67.000 personen. Opiaten, cocaïne en cannabis waren elk goed voor een aandeel van ongeveer 15 procent. De helft kwam vanwege alcoholproblemen.

Nu is verslaafd zijn niet meer wat het geweest is. De term ‘verslaving’ is sinds een aantal jaren aan inflatie onderhevig: we zeggen al snel dat iemand ‘verslaafd’ is aan Facebook of chocolade, zonder erbij stil te staan wat zo’n uitspraak eigenlijk betekent. Hebben we het over een toestand waarbij iemand echt vrolijk verknocht is aan een activiteit of middel, of hebben we het over een serieuze gezondheidstoestand waar iemands leven aan kapotgaat? De nieuwste versie van de DSM gebruikt de termen ‘verslaving’ en ‘afhankelijkheid’ niet eens meer, maar spreekt van een ‘stoornis.’ Hoe je weet of iemand een stoornis heeft? Daarvoor heeft de DSM een lijst van elf criteria opgesteld. 

Je kunt echt pas van een verslaving spreken als het middelengebruik tot serieuze problemen leidt

Die zijn strenger dan de wel erg algemene zinnen die de DSM in het verleden gebruikte, maar nog steeds zullen veel mensen zich in bepaalde criteria herkennen. Denk aan de ‘sterke hunkering’ naar een biertje. Die hebben veel mensen wel eens, maar dat betekent niet dat de hele samenleving verslaafd is omdat die soms doorzakt op een feestje. En ook niet dat de term verslaving zomaar overal op geplakt kan worden.

Die criteria zijn geen afvinklijstje, meent Wencke de Wildt, directeur verslavingszorg van Jellinek in Amsterdam. Het gaat uiteindelijk erom wat de invloed is van het middelengebruik op de rest van het leven van de gebruiker. ‘Je kunt echt pas van een verslaving spreken als het middelengebruik tot serieuze problemen leidt, als er sprake is van een patroon en er sprake is van een verstoorde controle. Als die kenmerken er niet zijn, is het ook geen verslaving. We moeten de term verslaving gebruiken voor mensen die zelf vinden dat hun leven naar de klote gaat, die er alles aan doen om ervan af te komen, maar het echt niet lukt.’ 

Dus… wat is het probleem?

Van een verslaving is dus geen strakke definitie te geven - al was het maar omdat verslaafden vaak naast hun verslaving andere serieuze problemen hebben. Dat gebrek aan een duidelijke definitie maakt de discussie lastig, want in het publieke debat wordt verslaving in één adem genoemd met drugs. Het Ministerie van Justitie zegt in een officieel document, de ‘aanwijzing Opiumwet’, dat mensen bij wie drugs worden aangetroffen, voor hun bestwil in contact gebracht moeten worden met verslavingszorg. En het CDA laat geen kans onbenut om er op te wijzen dat er aan drugs verslavingsrisico’s kleven.

Hoewel de problemen van verslaafden echt zijn, lijkt het er wel op dat de uitzondering nu de norm definieert. Want de meeste mensen hebben hun middelengebruik gewoon in de hand. En niet alleen is er een debat over de definitie van verslaving, ook de oorsprong van die stoornis staat al honderd jaar ter discussie.

Het idee dat drugs zelf per definitie de oorzaak zijn van verslaving, leidde honderd jaar geleden tot een verbod erop. Het idee was: als je de middelen weet te vernietigen, verdwijnt het probleem. En dus kwam er in Nederland de Opiumwet en werden de Verenigde Staten drooggelegd. In de jaren twintig bleek echter dat die strijd niet te winnen viel. Alcohol werd nog steeds geconsumeerd en de grote stijging in criminaliteit woog niet op tegen het verbod. De wetten voor andere middelen zijn nooit teruggedraaid en zijn niet effectief gebleken om verslaving de wereld uit te helpen.

Vanaf de jaren dertig kwam het idee op dat je als verslaafde geboren kan worden, en dat alleen een sterke wilskracht tegenwicht kan bieden aan deze geboren aandoening. Het resultaat is het twaalfstappenprogramma, waarbij geheelonthouding het uitgangspunt werd. Dit ‘Minnesotamodel’ is in de VS de norm en wordt ook in Nederland aangeboden. Maar aan geheelonthouding kleefde ook een flink nadeel: het was een wel erg zware maatregel voor iemand die zijn gebruik gewoon onder controle wilde krijgen. En zolang geheelonthouding de norm was, werd ieder biertje gezien als een signaal van verslaving. Een zware alcoholist die een gelegenheidsdrinker werd, had volgens het Minnesotamodel een terugval. Terwijl dat natuurlijk eigenlijk vooruitgang is.

In de jaren vijftig ontstond de gedachte dat verslaving wees op een persoonlijkheidsstoornis. De DSM plaatste het probleem destijds in hetzelfde rijtje als homoseksualiteit en travestie. In die jaren kwam ook de gedachte op dat verslaving misschien niet voortkwam uit een gebrek aan wilskracht om te veranderen, maar dat het misschien een ziekte was. En dus niet iets waar de persoon zelf schuld aan had.

De Nederlandse verslavingszorg houdt tegenwoordig het ‘biopsychosociale model’ aan. Volgens dat model heeft een verslaafde vaak een biologische aanleg voor zijn afhankelijke gedrag, zijn er psychologische factoren (dus de reden waarom iemand bepaald gedrag laat zien), en zijn er sociale redenen waardoor iemand uiteindelijk verslaafd kan raken. Die factoren zijn allemaal van invloed op het (al dan niet) ontstaan van de stoornis en de kans op een terugval. Dat model heeft veel ruimte voor nuance. ‘En het geeft aan dat de ene persoon gevoeliger is voor verslaving dan de andere,’ meent De Wildt.

Toch is het idee dat mensen hun verslaving volledig aan zichzelf te danken hebben nooit helemaal verdwenen. Het argument ‘hadden ze maar niet moeten beginnen aan die troep’ is nog vaak te horen, vindt De Wildt. ‘Veel mensen denken dat verslavingszorg geen zin heeft, omdat verslaafden vroeg of laat toch wel weer een puinhoop van hun leven maken. Maar dat klopt niet. Er zijn grote groepen mensen die we kunnen helpen met verschillende methodes.’

Bovendien denken we volgens De Wildt te vaak in clichés als de verslaafde dakloze in de goot en de kliniek als de remedie daartegen. ‘Terwijl de gemiddelde verslaafde je buurman is,’ zegt ze. En volgens cijfers van IVZ komt slechts 15 procent van alle personen in de kliniek terecht. Minder dan 1 procent gaat zonder enig voortraject de kliniek in.

Volgens De Wildt leidt het beeld dat verslaafden mensen in de goot zijn tot een onterecht stigma, waardoor minder mensen zich zouden melden bij de verslavingszorg. Met hoge maatschappelijke kosten als gevolg: ‘Terwijl we inmiddels weten dat er behandelingen zijn die heel goed helpen. Cognitieve gedragstherapie, behandeling op basis van twaalf stappen, vormen van medicatie: daar kunnen grote groepen mensen mee geholpen worden.’

Andere zaken die van invloed zijn op de verslaving

Hoe verslaafd iemand raakt, hangt natuurlijk ook af van welke drug hij neemt. Niet alle middelen zijn even verslavend. Behandelingen voor xtc zijn er sporadisch, en verslaving aan psychedelica als paddo’s en lsd komen praktisch niet voor, omdat ze niet direct grote invloed uitoefenen op het controle- en beloningssysteem van het brein. Bovendien duurt het bij psychedelica relatief lang tot je het effect merkt, en trip je er zo intens en langdurig van dat de meeste mensen na één trip niet direct naar nog een paddo of naar meer lsd grijpen. Ook de invloed van alcohol en cannabis op het dopaminesysteem is een stuk lager dan andere middelen. Methamfetamine bijvoorbeeld, vergroot de hoeveelheid dopamine tot wel 1.200 keer.

Veel middelen zijn voor sommige mensen verslavend. Hoe verslavend iets is, hangt af van hoe sterk het effect van het middel is

Anneke Goudriaan is bijzonder hoogleraar Werkingsmechanismen en Behandeling van Verslaving en werkt aan het AMC. Zij legt de verslavendheid van middelen als volgt uit: ‘Veel middelen zijn voor sommige mensen verslavend. Hoe verslavend iets is, hangt af van hoe sterk het effect van het middel is en hoelang het effect heeft op het lichaam. Alcohol neem je oraal in, dus dat heeft een vrij lange route naar je brein. Van roken krijg je direct een kick. Zo zijn er wel meer factoren.’

Ook de manier waarop iemand drugs gebruikt, is van invloed. Om cocaïne hangt een heel ritueel - snijden, neerleggen, snuiven en doorgeven. Die gezelligheid kan ervoor zorgen dat een middel ‘verslavender’ is. Mensen hebben vaak niet eens zin in het middel zelf, maar meer in de sfeer om het middel heen. Denk ook aan het biertje op het terras, de rookpauze, of het weekendje weg met vrienden en paddo’s.

Wat nu?

Ik heb voor dit verhaal gesproken met verschillende mensen uit de verslavingszorg, en ik vroeg hun ook of ze een mening hadden over eventuele legalisering van drugs. Iedereen was voorzichtig om daar een standpunt over in te nemen. Anneke Goudriaan kon in ieder geval het dilemma goed verwoorden: ‘Het is zaak om een balans te vinden tussen harm reduction en een verbod. Zijn de negatieve gevolgen zo groot dat als 90 procent van de gebruikers er geen problemen mee heeft, je het toch voor de volle 100 procent moet verbieden? Dat is een afweging die de politiek moet maken op basis van wetenschappelijke inzichten. Het is net als met het legaliseren van online kansspelen. Een heel klein percentage raakt aan die spelen verslaafd. Als je het verbiedt, gaan sommige spelers naar illegale en ongereguleerde sites. Wegen de voordelen van legaliseren daar tegenop?’

Dat sommige mensen aan een bepaald middel verslaafd kunnen raken, betekent dus niet dat we het direct moeten verbieden. Maar wat moeten we dan wél doen?

Verzin een nieuwe term voor probleemgebruik.

De term ‘verslaving’ is zozeer aan inflatie onderhevig geweest, dat het eigenlijk onmogelijk is om die term terug in zijn hok te stoppen. Als een spelletje op je telefoon verslavend is, is dat bijna een compliment voor de maker. Dus: laten we het woord verslaving nu maar gewoon gebruiken voor het bingewatchen van televisieseries en het per ongeluk leegeten van een bak chocolade-ijs.

Want als iederéén verslaafd is, dan is niemand dat meer.

Dus er moet een nieuw woord komen voor de mensen die we nu ‘zwaar verslaafd’ noemen. Er is al een officiële kandidaat: ‘gebruiksstoornis’. Dat woord houdt rekening met het feit dat gebruik zelf niet het probleem is maar dat het gebruik problematisch is geworden. Het probleem is alleen dat het woord echt voor geen meter bekt. Dus als iemand iets beters weet, laat het me weten. 

Laten we gebruikersproblemen eerder erkennen.

Het clichébeeld van de dakloze junk die de kliniek ingaat moet vervangen worden door een vriend die z’n grenzen niet meer kent. Hoe eerder problematisch gebruik gezien wordt, hoe beter. Die verandering kan er misschien ook toe leiden dat er minder hysterisch wordt gedacht over bewustzijnsveranderende middelen. Ja, er zijn problemen, maar de realiteit is in de maatschappelijke discussie al vaak verloren gegaan.

En serieus praten over alcohol.

In afkickklinieken zitten meer alcoholverslaafden dan verslaafden aan andere drugs. Dat kan komen doordat je alcohol overal kunt kopen, maar ook doordat alcohol een centrale rol in onze samenleving speelt. Alcohol is niet alleen een harddrug, maar ook een cultureel fenomeen. Het is gezellig, en aan een fles whisky hangen geen stigma’s over verslaving. Wat dat betreft biedt alcohol een wijze les: regulering kan ertoe leiden dat maatschappelijk alle remmen los gaan. Dat de risico’s van een middel op de achtergrond verdwijnen.

En erkennen dat een verbod geen einde heeft gemaakt aan gebruik of gebruiksproblemen.

Nu ik een maand lang verslavingsdebatten heb doorgenomen en me verdiept heb in de argumenten, valt me op dat ons beeld van verslaving al honderd jaar zo aan verandering onderhevig is. Eén ding is hetzelfde gebleven, en dat is dat het verbod geen einde heeft gemaakt aan gebruik of aan verslaving. Welke gevolgen het verbod dan wel heeft gehad, daar wil ik me de komende maand op richten.

Verder lezen?