Deze apothekers strijden in de loopgraven van de zorgbureaucratie voor betaalbare geneesmiddelen

Halverwege mijn busrit stapt een man aan een looprek voorzichtig de bus in. Nog geen dertig jaar, schat ik, en praktisch invalide.

De buschauffeur wacht bijna een minuut met optrekken, zodat de man zich stroef maar veilig naar een zitplaats kan bewegen. Zijn looprek wordt door een omstander in het invalidenhoekje geparkeerd.

We blijken dezelfde bestemming te hebben: de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, een gespecialiseerd ziekenhuis voor reuma en andere bewegingsaandoeningen.

Daar zal deze jonge vent wellicht een behandeling krijgen die mijn afspraak, apotheker Bart van den Bemt, inkoopt.

Maar al voor we over zijn werk komen te spreken bekent Van den Bemt al dat hij, zorgverzekeraars en beleidsmakers in het huidige medicijnvergoedingssysteem bij voorbaat op achterstand staan.

Op een voorsprong? De fabrikanten.

Betalen wat je aan kosten voorkomt

Want de kosten van de ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel plus een redelijk winstpercentage zijn allang niet meer het ijkpunt voor de start van de onderhandeling. Geneesmiddelen maken mensen niet alleen beter, ze voorkomen ook toekomstige uitgaven.

Reken maar mee. De extra verbruikte brandstof voor het langere wachten bij de halte, de daarop volgende extra luchtvervuiling, de opstopping van het verkeer door het vertraagde optrekken van de bus, de verminderde productiviteit van de automobilisten achter ons die daardoor minder belastinggeld opleveren voor de staat.

Geneesmiddelen maken mensen niet alleen beter, ze voorkomen ook toekomstige uitgaven

Stuk voor stuk niet direct zichtbare schadeposten die je voorkomt als je de man met wie ik in de bus zat beter maakt, zo ongeveer redeneren de geneesmiddelenmultinationals waar Van den Bemt jaarlijks mee om tafel moet.

‘Als de farmaceutische industrie je lekkende wastafel zou opknappen, zou de rekening tienduizenden euro’s bedragen,’ zegt Van den Bemt. ‘Zolang je hem niet repareert, wordt de badkamer immers vies, lekt er water, moet je de muren opnieuw stuken en behangen. Misschien drijven je meubels op een zeker moment zelfs de straat op.’

Alle betrokken instellingen - de vergoedingsautoriteit, de zorgverzekeraars, de ziekenhuizen, de artsen, de ambtenaren - leveren om die reden, als ze al harmonisch samenwerken - slechts ‘een doekje voor het bloeden,’ zo betoogt Van den Bemt. ‘Ik heb niet de illusie dat we in het minuscule Nederland de industrie tot een ander prijsmodel kunnen dwingen.’

Uit het fotoboek ‘Heel Reinier - Portret van het oudste ziekenhuis van Nederland’, door Sies van Hintum.

De innovatie? Ja! De rekening? Zien we dan wel!

Voor dit verhaal spreek ik ook Remco de Jong, van het Radboudumc. Een kolossaal ziekenhuis waar de apotheker vorig jaar verantwoordelijk was voor 135 miljoen euro aan verstrekte geneesmiddelen.

Hij spreekt het zorgjargon dat je vaker tegenkomt in grote ziekenhuizen en formuleert keurig in overzichtelijke opsommingen, als een ervaren zorgonderhandelaar.

Toch confronteert hij me al vrij snel met de start van mijn onderzoek, waarin ik suggereer dat Nederlandse ziekenhuizen soms in het geniep patiënten dure behandelingen ontzeggen omdat het budget op is. ‘Daar was je in mijn optiek een verlengstuk van de marketingmachine van de farmaceutische industrie,’ aldus De Jong in het bijzijn van een woordvoerder. ‘Om het maar wat minder diplomatiek te zeggen.’

Help mee de machine te ontleden die medicijnen vergoedt Speelt de financiering van het ziekenhuis een rol bij de keuze om een patiënt wel of niet te blijven behandelen? Niemand die het precies kan vertellen. Klik hier om terug te lezen waar De Jong zich aan stoorde

Het grote probleem van vergoeding is wat hem betreft het ontbreken van een nationaal of zelfs Europees beheersingsinstrument van de uitgaven aan medicijnen.

Dat de fabrikanten wegkomen met ‘value based pricing’ heeft naar het idee van De Jong vooral te maken met het feit dat de toelating van nieuwe geneesmiddelen niet gekoppeld is aan de vraag hoe we ze als samenleving gaan betalen. ‘We laten de Europese geneesmiddelenautoriteit bepalen of een nieuw middel veilig en effectief is. Vervolgens spint een ongelooflijke marketingmachine de boodschap dat alles wat nieuw is, ook daadwerkelijk voorgeschreven moet worden.’

En als dat eenmaal gebeurt, krijgt iemand ergens in de vergoedingsmachine een forse rekening in de maag gesplitst. Dure ziekenhuismiddelen stromen namelijk de basisverzekering in zodra aangetoond is dat ze niet onveilig zijn en een therapeutisch effect hebben.

Twee financieringsmodellen

De ziekenhuisapotheker lijkt de partij bij uitstek om de prijzen te helpen drukken. Ze zijn vrijwel de enige partij buiten de fabrikant die de nettoprijzen van deze geneesmiddelen in kan zien en kan vertellen hoe het werkt. Wat kan een ziekenhuisapotheker met deze informatie?

Om op die vraag een antwoord te geven, een stukje zorgbureaucratiegeschiedenis.

Nederland kent twee systemen om medicijnen te vergoeden, waarvoor verschillende wetgeving van toepassing is. De eerste is het systeem waarmee we de geneesmiddelen betalen die door de huisarts worden voorgeschreven. Dit zijn medicijnen die je thuis gebruikt en die relatief goedkoop zijn. Dit heet het ‘extramurale’ systeem, officieel het ‘Geneesmiddelenvergoedingssysteem’ (GVS).

De medicijnen die binnen de ziekenhuismuren worden gebruikt, zijn vaak duurder en vallen onder de intramurale financiering.

Simpel gezegd: het ziekenhuis betaalt het middel dat je van de specialist krijgt voorgeschreven en klopt bij de verzekeraar aan voor premiegeld.

‘Sommige patiënten kwamen een paar dagen naar het ziekenhuis en namen een duur doosje medicijnen mee van de huisarts. Formeel overtraden wij de wet als we geen nieuw doosje bestelden’

‘In Nederland hebben we van oudsher een grote financiële muur tussen wat binnen het ziekenhuis wordt toegediend en wat daarbuiten,’ zegt De Jong. De manier van vergoeden was jaren afhankelijk van waar het medicijn werd gebruikt. Dat had soms curieuze gevolgen.

‘Sommige patiënten kwamen voor een paar dagen naar het ziekenhuis en namen een duur doosje medicijnen mee dat ze van de huisarts gekregen hadden,’ herinnert de Jong zich. ‘Formeel overtraden wij de wet als we voor die paar dagen geen nieuw doosje voor die patiënt bestelden.’

Er waren meer problemen. Farmaceutische bedrijven konden de bureaucratie voor zich laten werken door dure middelen goedkoop bij het ziekenhuis aan te bieden. Simpelweg afwachten totdat de patiënt daar ontslagen werd of het middel zelf leerde toe te dienen, en het geld stroomde vanzelf binnen.

Want zodra de middelen bij de huisartsenapotheek werden opgehaald - en dus uit het andere vergoedingssysteem werden betaald - incasseerde een bedrijf het volle pond, omdat de apotheek in kwestie vaak te klein was om grootschalig in te kopen en kortingen te bedingen.

Van den Bemt herinnert zich deze periode, die zich kenmerkte door grote verspilling van dure middelen, omdat de verantwoordelijkheid voor de rekening verplaatsbaar was. ‘Als een middel van 14.000 euro per jaar niet het gewenste effect had, werd soms gewoon de dubbele dosering voorgeschreven.’ De rekening werd dan 28.000 euro, hoewel de wetenschappelijke literatuur de kans nihil achtte dat de patiënt daarmee geholpen zou zijn. ‘Maar daar voelden minder mensen zich verantwoordelijk voor,’ zegt Van den Bemt, ‘want het middel werd buiten het ziekenhuis vergoed.’

De laatste jaren heeft het ministerie van Volksgezondheid daar een eind aan proberen te maken door een reeks dure, specialistische middelen alleen via de ziekenhuizen te vergoeden. Met andere woorden: de overheid wil de manier van betaling niet meer af laten hangen van waar een duur middel gebruikt wordt, maar van wie het dure middel voorschrijft. Dat moet tot doelmatiger gebruik en grotere inkoopmacht leiden.

Een van de betrokkenen die dus meer invloed gekregen heeft bij het inkopen van deze middelen is de ziekenhuisapotheker.

Dankzij deze patiëntenstichting verzandde het beleid dat farmaceuten tot kortingen dwingt Het beleid waarbij ziekenhuizen verantwoordelijk worden gemaakt voor het exclusief inkopen van dure middelen is vorig jaar bevroren nadat een Rotterdams advocatenkantoor en een daaraan gelieerde patiëntenstichting een alarmerend rapport publiceerden wat tot commotie leidde in de Kamer. Deze evaluatie rammelt echter aan alle kanten en is geschreven door juristen die naast subsidie van het ministerie van VWS ook geld ontvangen van de farmaceutische industrie. Het ministerie van VWS was hier niet van op de hoogte. Hier kun je teruglezen hoe een advocaat beleid getorpedeerd kreeg waar farmaceutische bedrijven last van hadden

Het onderhandelingsspel dat volgt

Hoe het nu werkt? De middelen die van oudsher ook via het ziekenhuis kunnen worden vergoed, vallen onder een - adem in - ‘diagnose-behandelcombinatie (dbc) op weg naar transparantie,’ afgekort een dot.

De middelen die alleen nog maar in het ziekenhuis door de medisch specialist mogen worden voorgeschreven, vallen in een zogenoemde ‘add-on,’ een aparte declaratietitel voor (zeer) dure middelen. Die middelen zijn zo duur dat als ze onder het reguliere behandelbonnetje (de dot/dbc) vallen er een risico is dat dat de gemiddelde prijs die de toezichthouder toekent niet genoeg zal zijn om het geneesmiddel te bekostigen. Voor de dure middelen die apart te declareren zijn, de zogenoemde add-on geneesmiddelen, wordt door het ziekenhuis jaarlijks apart onderhandeld met de zorgverzekeraar.

Hier begint het onderhandelingsspel dat het ziekenhuis met de verzekeraar, maar ook met de fabrikant speelt. ‘Er zijn verschillen tussen wat wij per add-on onderhandelen met de zorgverzekeraar en wat we met een farmaceutisch bedrijf afspreken per geneesmiddel,’ legt De Jong uit.

Marge dus.

Met andere woorden: het ziekenhuis probeert lager in te kopen bij de industrie dan het vergoed krijgt van de zorgverzekeraar. In feite bij uitstek de prikkel om de vervelende onderhandelingen met de farmaceut zo fel mogelijk te voeren. Want waarom zou een ziekenhuisapotheker kortingen proberen te bedingen als alle opbrengsten direct terugvloeien naar de zorgverzekeraar?

Het ziekenhuis en de verzekeraar kibbelen om de rekening

Maar volgens beide ziekenhuisapothekers zijn juist de verzekeraars te fel in de onderhandeling over het declaratiebedrag voor de duurste geneesmiddelen.

Van den Bemt hekelt bijvoorbeeld het feit dat de verschillende verzekeraars vooral onderhandelen op de prijskorting, terwijl de Maartenskliniek juist onderzoekt hoe er zuiniger omgegaan kan worden met dure middelen zonder dat de patiënt er iets van merkt.

‘Zuiniger zijn met dure middelen verzwakt je onderhandelingspositie, omdat je minder af kunt nemen’

‘De zorgverzekeraar wil dan bijvoorbeeld maar 85 procent van het maximale vergoedingstarief vergoeden. Wij moeten dan 15 procent korting onderhandelen bij de fabrikanten,’ zegt Van den Bemt.

Wat de verzekeraars vergeten lijken te zijn, is dat het ziekenhuis zich in de vingers snijdt als aangetoond wordt dat een bepaald geneesmiddel op de helft van de dosering net zo goed werkt, omdat de korting bij de farmaceutische industrie lager zal uitvallen.

‘Zuiniger zijn met dure middelen verzwakt je onderhandelingspositie, omdat je minder af kunt nemen. Dan wordt het voor ons lastiger om dat kortingspercentage van 15 procent te halen,’ rekent Van den Bemt voor. ‘In het huidige systeem is er dus eigenlijk een prikkel om dure geneesmiddelen te verstoken.’

Het ‘afromen’ van de korting die het ziekenhuis bedingt

Ook De Jong ziet beren op de weg bij wat hij noemt ‘het afromen van de korting’ die het ziekenhuis bedingt. Voor sommige geneesmiddelen wordt door het ziekenhuis flink meer gedeclareerd bij de verzekeraar dan er netto voor betaald wordt.

Maar de politieke afspraak dat ziekenhuisuitgaven in totaal jaarlijks maar met 1 procent mogen stijgen, verhoudt zich slecht tot de groeiende uitgaven aan nieuwe behandelingen. ‘Er blijft uiteindelijk geen geld aan de strijkstok hangen. De duregeneesmiddelenuitgaven stijgen jaarlijks met bijna 10 procent, dus de winst op het ene middel wordt direct aangewend om het nieuwe te betalen.’

Zit de zorgverzekeraar op te veel stoelen?

Een laatste kritiek op het huidige systeem is dat zorgverzekeraars zich ook zijn gaan bemoeien met de inkoop. Achmea en VGZ hebben besloten een aantal dure middelen via de verzekeraar in te gaan kopen. Ziekenhuizen zijn vrij om mee te doen, maar Achmea eist van ziekenhuizen die niet meedoen een zelfstandig afgedwongen korting op de add-on.

Een straf, vindt De Jong, zeker als de geëiste korting onredelijk hoog is. Hij vreest dat deze inkoopregelingen van de zorgverzekeraars zullen leiden tot problemen in de spreekkamer. Want de ene zorgverzekeraar krijgt mogelijk de beste deal bij fabrikant A, de andere zorgverzekeraar juist bij fabrikant B en het ziekenhuis dat niet meedoet bij fabrikant C. ‘Dit is een recept voor totale chaos. Het is de onderlinge concurrentie van vijf zorgverzekeraars die hier de solidariteit van de zorg aantast.’

Volgens De Jong onderschatten de zorgverzekeraars daarbij het ‘subtiele spel’ tussen apotheker en specialist bij het aanwijzen van voorkeursmiddelen. ‘Ze vergeten dat ik als inkoper het mandaat van mijn specialisten nodig heb. Ik spendeer het grootste deel van mijn tijd om consensus te krijgen met de artsen, want je kunt niet zomaar een heel duur, biologisch geneesmiddel vervangen voor iets goedkopers.’

Van den Bemt is minder negatief, omdat de regelingen voor sommige kleine ziekenhuizen waarschijnlijk wel aantrekkelijk zijn. Toch voelt ook hij zich een beetje in zijn werk aangetast. ‘Het is toch een beetje alsof ik me bij de bakker met de inkoop van het meel bemoei en uiteindelijk ook degene ben die voor het brood betaalt.’

Belangenverstrengeling onder specialisten, een probleem?

Hier snijden de ervaren apothekers een heikel punt aan.

Waarom starten de zorgverzekeraars die inkoopacties? Is dat omdat sommige ziekenhuisapothekers hun specialisten niet aan tafel krijgen om te praten over hoe het goedkoper kan? En zo ja, heeft dat dan te maken met wat in de wandelgangen ‘de derde geldstroom’ genoemd wordt: geld dat specialisten en ziekenhuizen ontvangen van farmaceutische bedrijven voor onderzoek, presentaties en andere werkzaamheden?

Beide apothekers stellen dat ze door de grootte van het ziekenhuis weinig last hebben van belangenverstrengeling onder hun artsen, maar zien wel de olifant in de kamer. ‘Je haalt een complicerende factor aan,’ aarzelt De Jong aanvankelijk.

Hij vervolgt: ‘Wij hebben als Radboud drie soorten relaties met de industrie en daar zijn we eerlijk over.’ Het gaat om het inkopen van medicijnen, het uitvoeren van onderzoek en overige activiteiten, zoals advieswerk. ‘Wij zien dat als drie van elkaar gescheiden kolommen, die onder geen beding invloed op elkaar mogen hebben’

Is er buiten het ziekenhuis nog iemand die deze Chinese muren controleert? De Jong: ‘Dit zijn onze keuzes, geen verplichtingen van buitenaf. Zover ik weet wordt hier geen toezicht op gehouden.’

Ook Van den Bemt kent het dilemma, maar zegt er zelf niet mee te worden geconfronteerd in de Maartenskliniek. Daar zouden de grotere onderzoeken altijd door het ziekenhuis zelf worden bekostigd. Wel heeft hij begrip voor het dilemma bij ziekenhuizen die zich dat niet kunnen veroorloven. ‘Ik zie mezelf ook nog steeds als wetenschapper en kan me wel voorstellen dat sommige onderzoekers voor een lastige keuze staan als zij een droomonderzoek kunnen starten waar toevallig een bepaald middel bij hoort.’ De farmaceutische industrie is in Nederland onmisbaar gemaakt in het financieren van klinisch onderzoek. ‘Wetenschappelijk onderzoek wordt maar voor een klein beetje door de overheid gefinancierd, de rest moet extern worden opgehaald. Dat is het perverse aan de onderzoeksstructuur in Nederland.’