Traag. Bureaucratisch. Onderbemand. Geen beslissingsmacht. Op ramkoers met de nieuwe geneesmiddelenvisie van de grote baas, minister Edith Schippers van Volksgezondheid (VVD).

Het zijn zomaar een aantal gehoorde bezwaren tegen het Zorginstituut Nederland, dat de overheid adviseert of een nieuw medicijn via de basisverzekering vergoed moet worden.

Van die fundamentele kritiek is weinig te merken als ik in het gebouw op een afgelegen locatie in Diemen-Zuid met twee ambtenaren spreek. Het is de eerste keer in deze serie over de vergoeding van dure medicijnen dat er zonder aanwezigheid van een perswoordvoerder relatief ontspannen wordt gesproken over een onderwerp waarover normaal gesproken al snel wiebelig wordt gedaan.

De kosteneffectiviteit van nieuwe geneesmiddelen speelt sinds ongeveer een jaar een prominentere rol bij de adviezen van het Zorginstituut dan voorheen, wordt me verteld. Opgelucht zijn de ambtenaren over het feit datze tegenwoordig überhaupt tegen het vergoeden van - weliswaar levensreddende, maar te dure - medicijnen adviseren, zonder dat dat tot enorme verontwaardiging leidt in de media en de Tweede

Opgelucht, eigenlijk over het feit dat er nu min of meer een maximumbedrag aan een mensenleven te hangen is.

Dat klinkt wellicht wreed in de oren. In een van de meest welvarende landen is een mensenleven niet in geld uit te drukken, zul je misschien denken.

Er hangt een maximumprijskaartje van 80.000 euro aan een gewonnen levensjaar

Maar ik begrijp het steeds beter: duidelijk is dat internationale farmaceutische bedrijven zich storten op wat westerse landen per gewonnen levensjaar overhebben. Het prijskaartje van een nieuw medicijn is namelijk steeds minder vaak een afspiegeling van de kostprijs plus een mooie marge voor de ontwikkelaar. Nee, nieuwe medicijnen krijgen een prijs toegekend die gebaseerd is op de zogenoemde maatschappelijke kosten die ze in de toekomst kunnen voorkomen.

Het Zorginstituut hanteert sinds enige tijd een - overigens niet hard - maximumprijskaartje van 80.000 euro per kwalitatief gewonnen levensjaar voor aandoeningen ‘met de hoogste Steeds vaker deelt het negatieve vergoedingsadviezen uit als middelen veel meer kosten. Want, zo zeggen de ambtenaren, het kan niet zo zijn dat zorg van ‘de patiënt zonder gezicht’ elders in het vergoedingsstelsel verdrongen wordt door de uitgaven aan dat ene bizar dure medicijn.

De vraag is: hoe bepaalt het de adviezen, en hoe bindend zijn deze? En hoe verhoudt het instituut zich tot de geheime prijsafspraken die het ministerie doorgaans vervolgens met de farmaceutische industrie sluit?

De adviezen kunnen pijnlijk zijn

Eerst even een sprong terug in de tijd. Een aantal jaar terug was het nauwelijks voor te stellen dat een geneesmiddel werd geweigerd voor de basisverzekering. Dat herinnert ook Lydia de Heij zich, manager bij het Zorginstituut.

Illustratie: Hajo

In 2012 ontstond er enorme commotie nadat het Zorginstituut afraadde twee zeer dure geneesmiddelen tegen de zeldzame en ongeneeslijke ziekten Pompe en Fabry te blijven vergoeden uit de basisverzekering.

Een storm van kritiek volgde, en om een lang verhaal kort te maken: de middelen worden nog steeds vergoed.

Dus bij de beoordeling van het geneesmiddel eind december vorig jaar, een duur, maar relatief veelbelovend medicijn tegen onder meer uitzichtloze longkanker, waren ze bij het Zorginstituut ‘een beetje bang dat we weer zouden worden neergesabeld,’ zegt De Heij. Maar de prijs was zo exorbitant, dat een negatief advies voor de hand lag.

Alleen al voor de behandeling van longkanker zou het de uitgaven aan ziekenhuisgeneesmiddelen in Nederland uiteindelijk met 200 miljoen euro per jaar hebben verhoogd - dat is bijna 15 procent van het Opdivo werd het eerste kankermedicijn dat is afgeraden vanwege de hoge prijs.

En: commotie bleef ditmaal uit, in ieder geval over de rol van het De Heij heeft het idee dat de publieke opinie over besluiten positiever is geworden: ‘We hebben een grote stap voorwaarts gemaakt, want we hebben het kunnen zeggen en het heeft daardoor effect gehad bij alle fabrikanten.’

En: nog meer taken

Maar is dat afraden effectief?

Opdivo is het eerste middel dat door minister Schippers in de zogenoemde ‘sluis’ is geplaatst. Dat is een beleidsmatige term om dure ziekenhuisgeneesmiddelen een tijd buiten de verzekerde zorg te houden. In de tussentijd wil ze kunnen beoordelen of er wel premiegeld aan moet worden gespendeerd. Zoals het er nu uitziet, gaan er dit jaar vier middelen ‘in de sluis’.

Het Zorginstituut moet zo snel mogelijk beoordelen of het middel zinnig is, legt Jolanda de Boer uit, secretaris van de geneesmiddelencommissie van het Zorginstituut. ‘Dit komt boven op het wat we al doen.’

Ze beoordelen ongeveer zes ziekenhuisgeneesmiddelen per jaar. Dat is niet veel, erkennen beide ambtenaren, terwijl dit wel een sterk groeiende kostenpost Het Zorginstituut heeft meer werk aan de geneesmiddelen, omdat daarover wettelijk geadviseerd móét worden voordat ze onder de basisverzekering vallen. En deze dure ziekenhuisgeneesmiddelen, die vallen automatisch in het pakket - onder het mom van ‘medisch-specialistische zorg’.

Illustratie: Hajo

Maar daar is iets op verzonnen. Sommige middelen komen ‘in de sluis,’ zoals Opdivo. Daarvan heeft de minister beslist dat ze niet vergoed worden tot nader order van het Zorginstituut. Zo’n beoordeling van een potentieel levensreddend middel maakt de minister kwetsbaar, want het is politiek niet te verkopen als een levensreddend middel onnodig lang in de zorgbureaucratie blijft hangen. Dus de druk op de ambtenaren is extra hoog, erkent ook De Boer. ‘We moeten echt in de versnelling nu er een sluis in het leven geroepen is.’

Maar heeft het Zorginstituut wel genoeg mankracht om te voorkomen dat dure medicijnen andere zorg verdringen, zeker met de extra taken? ‘Als je kijkt naar de vernieuwing in met name de medicijnen tegen kanker en zeldzame ziektes, dan zou je wel wat meer producten willen beoordelen,’ zegt De Heij. ‘Maar we zitten al vrij vaak vol,’ vult de Boer aan. ‘We doen alles wat we kunnen, maar we willen wel een zorgvuldige procedure kunnen

Maar hoe zorgvuldig kan het zijn op basis van onvolledige informatie?

Hoe zorgvuldig was de beoordeling van Opdivo? Al snel bleek dat Bristol-Myers Squibb, de fabrikant van Opdivo, dacht dat het medicijn helemaal niet beoordeeld zou worden, maar direct voor vergoeding in aanmerking zou komen. De sluis was er immers nog niet, waardoor het bedrijf niet meteen het benodigde dossier klaar had voor het Zorginstituut.

Met de hete adem van de minister in de nek werd in dit specifieke geval een derde partij, het door het Zorginstituut gevraagd zo snel mogelijk een rapport op te stellen.

Opdivo kost volgens de toezichthouder 133.848 euro per jaar, terwijl de producent het 70.000 euro goedkoper schat

Dit tot onvrede van de fabrikant, zo vertellen ingewijden, omdat die zelf modellen gebruikt waarin Opdivo per kwalitatief gewonnen levensjaar ‘slechts’ 62.277 euro kost. Het iBMG kreeg al snel toegang tot deze modellen, maar vond de prognose die daaruit volgde niet realistisch: iBMG komt op een bedrag van 130.246 euro. Het Zorginstituut is zelfs nog iets conservatiever, en telt er bijna 4.000 euro bij op.

Opdivo ‘kost’ dus voor longkanker 133.848 euro per kwalitatief gewonnen levensjaar, denken onafhankelijke toezichthouders, terwijl de producent het middel 70.000 euro goedkoper schat. En om je een idee te geven: Opdivo levert de longkankerpatiënt gemiddeld genomen drie maanden levensverlenging

Een hyperingewikkeld rapport van ruim zestig pagina’s suggereert dat spijkerhard is aan te tonen hoe kosteneffectief het nieuwe geneesmiddel is, maar hoe kunnen er dan zulke grote verschillen in uitkomsten zijn?

‘Het is niet ongewoon dat producenten de gunstigste scenario’s aan ons voorleggen,’ vertelt De Heij. ‘Dat gebeurt eigenlijk voortdurend. Maar er zijn richtlijnen voor dit soort studies, waarin beschreven staat welke kosten je wel meeweegt, en welke niet. Daar houden wij ons aan. Het is niet voor niets dat wij ook steeds op een veel hoger bedrag uitkomen in onze beoordelingen van dossiers dan fabrikanten zelf.’

Toch kan het Zorginstituut niet bij alle informatie om de beoordelingen zo nauwkeurig mogelijk te doen. De kosteneffectiviteit van nieuwe medicijnen wordt namelijk berekend aan de hand van de openbare lijstprijs van de gangbare behandeling.

Illustratie: Hajo

En juist die openbare lijstprijzen zijn vrij nietszeggend. Ze verschillen vaak enorm van wat ziekenhuizen daadwerkelijk voor een medicijn

In het geval van Opdivo is de gangbare behandeling waarmee vergeleken wordt het relatief oude

In de beoordeling van Opdivo wordt voor docetaxel 665 euro per toediening gerekend, wat neerkomt op een prijs van 5,22 euro per milligram. Een rondgang leert echter dat docetaxel in Nederland netto voor 0,13 euro per milligram wordt ingekocht. Het is een bizarre factor veertig keer goedkoper dan waar het Zorginstituut mee rekent om in te schatten hoeveel het nieuwe Opdivo de patiënt oplevert. Dat verschil kan tot een enorm vertekende vergelijking leiden met het nieuwe middel.

De Boer reageert: ‘Wij kennen de exacte inkoopprijzen van ziekenhuizen natuurlijk niet. Die verschillen ook nog eens onderling, dus dat zou heel moeilijk rekenen zijn voor

Toch gebruiken ziekenhuizen het afgewezen medicijn

Maar ook met deze lang niet ideale vergelijking raadde het Zorginstituut minister Schippers nadrukkelijk af Opdivo te vergoeden via de basisverzekering. Tenzij ze door middel van een geheime onderhandeling met de fabrikant een prijskorting van meer dan 40 procent wist te bewerkstelligen.

Het medicijn wordt nu in een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen toch voorgeschreven.

Te controleren valt niet of er inderdaad veertig procent van de prijs af is, aannemelijk is het allerminst

Zelf schrijft minister Schippers aan de Tweede Kamer dat ‘het advies van het Zorginstituut gerespecteerd is’ bij de onderhandeling over Opdivo. Haar ambtenaren bedongen een geheime prijskorting voor de komende vier

Te controleren valt niet of er inderdaad 40 procent van de prijs af is, aannemelijk is het allerminst. Een voorwaarde van de farmaceutische bedrijven om deel te nemen aan dergelijke prijsonderhandelingen met het ministerie van Volksgezondheid is namelijk dat het resultaat niet bekendgemaakt ‘Ik zou u het liefst vertellen welke prijzen ik heb afgesproken, maar als ik met de farmaceuten geen geheime onderhandelingen voer, krijg ik ook geen korting,’ de minister enkele weken geleden aan haar vaste Kamercommissie.

En zolang het Zorginstituut het ministerie niet kan narekenen, kan het op geen enkele manier voorkomen dat exorbitant dure medicijnen andere zorg verdringen. Het is illustratief voor hoe de industrie het debat over vergoeding van dure geneesmiddelen domineert, zeker als de bedrijven meer ervaring krijgen met de onderhandelingen met het speciale bureautje van het De komende jaren zal een aantal bedrijven meerdere keren een middel ‘in de sluis’ hebben en zo ervaring opdoen met hoe het advies van het Zorginstituut zich verhoudt met de onderhandelcapaciteiten van het

Want wat maakt een advies van 40 procent prijskorting nog uit, als de ambtenaren van Schippers, ik suggereer maar eens een percentage, steeds maar maximaal 15 procent van de prijs afkrijgen? En zij daar niets over hoeven te

Versnelde toegang

Maar het wordt nog gekker. De geheime deals zijn niet de enige obstakels voor het goed functioneren van het Zorginstituut. Minister Schippers wil, zoals gesteld in haar recent opgestelde ‘Geneesmiddelenvisie,’ beloftevolle geneesmiddelen sneller naar de patiënt krijgen. Dat wil zeggen: minder bewijslast en minder strenge

Risicovol en helemaal niet goedkoper - mogelijk duurder - denkt een consortium van gezondheidsngo’s en uitgesproken medici, dat zich al jaren zorgen maakt over wat een van de belangrijkste speerpunten van de industrielobby is geworden de laatste

Ook het Zorginstituut is ongerust. ‘Ik vind toch al dat de EMA [Europese geneesmiddelenautoriteit, LH] vrij gemakkelijk middelen op de markt toelaat,’ aldus De Boer, ‘hoewel ik begrijp dat patiënten veelbelovende medicijnen snel willen gebruiken.’

Illustratie: Hajo

Maar daar kleven risico’s aan. ‘Als we een geneesmiddel gaan vergoeden waarvan later nog effectiviteitsdata worden aangeleverd, wordt het voor ons moeilijk te berekenen wat de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van dat medicijn zijn.’ Alleen de echt veelbelovende middelen waarvoor geen enkel alternatief beschikbaar is zouden in aanmerking moeten komen, concludeert collega De Heij.

Bij het Zorginstituut wordt erkend dat er op termijn inzage zal moeten komen in de deals, om de ambtenaren hun werk goed te kunnen laten doen. Onduidelijk is nog in hoeverre het idee dat middelen sneller naar de markt moeten kunnen ondermijnend is voor het Zorginstituut, hoewel vast lijkt te staan dat het werk van de beoordelaars niet eenvoudiger zal worden.

‘Ik besef dat onze invloed op een gegeven moment kan afnemen als de beslissingen van de minister zich niet meer verhouden tot onze adviezen. Dan kun je je af gaan vragen waar je het allemaal voor doet,’ zegt De Heij. ‘Maar daar is op dit moment echt geen sprake van, omdat we nu echt een stempel op het debat kunnen drukken waarmee de discussie over de betaalbaarheid van dure geneesmiddelen is gestart.’

Meer lezen over de prijs van medicijnen?

Waarom onze dure medicijnen duurder blijven dan de zorgverzekeraar wil Zorgverzekeraars moeten alle dure medicijnen vergoeden waar patiënten wettelijk aanspraak op maken. Tegelijkertijd mogen ze de zorgkosten niet te hard laten stijgen. Hoe ziet het onderhandelen over de prijs van dure medicijnen er eigenlijk uit? Dat blijkt krankzinnig ondoorgrondelijk. Lees mijn verhaal hier terug Deze apothekers strijden in de loopgraven van de zorgbureaucratie voor betaalbare geneesmiddelen In gesprek met twee ziekenhuisapothekers werp ik een eerste blik op hoe in Nederland dure geneesmiddelen worden vergoed. De ziekenhuisapotheker is een van de zeldzame partijen in Nederland die weet wat een farmaceutisch bedrijf netto betaald krijgt voor een duur medicijn. Wat doet hij precies? Lees mijn verhaal hier terug