Of het commercieel aantrekkelijk is geneesmiddelen te ontwikkelen voor patiënten met een zeldzame aandoening? Medisch bioloog en patiëntlobbyist Pauline Evers begint te lachen. En spiegelt me de jaren negentig voor, toen zij nog voor een farmaceutisch bedrijf werkte.

Illustratie: Rob van Barneveld

Ze werkte toen op het Europese hoofdkantoor van het gespecialiseerde biotechbedrijf Genzyme, waar ze deel uitmaakte van een activistische groep wetenschappers. Ze richtten zich op het ontwikkelen van zogenoemde

‘De wereld van de orphans [weesgeneesmiddelen, LH] was toen nog zo kleinschalig dat je als werknemer vriendschappelijke relaties had met de patiënten waar je onderzoek voor deed,’ herinnert ze zich.

Logisch ook, een groep patiënten met dezelfde weesziekte is heel klein, dus iedereen kent elkaar.

Tegenwoordig is dat heel anders. Direct contact vanuit de industrie met patiënten is na talloze schandalen sterk aan banden gelegd. En belangrijker: de weesgeneesmiddelenindustrie is geëxplodeerd.

Zeldzame ziektes worden geld waard...

Evers werkt al vijftien jaar niet meer voor de industrie. Ze vertrok bij Genzyme, omdat ze zich ‘slecht kon verenigen met de bedrijfscultuur van Big Pharma.’ Sindsdien is ze patiëntlobbyist, of netter geformuleerd: patiëntvertegenwoordiger.

Maar ook in dat werk is de rol van de activist steeds minder helder. Want het is lastig geworden idealistisch te blijven in een wereld waarin de industrie de belangrijkste doctrine van het patiëntactivisme - altijd het beste medicijn voor iedereen, ongeacht de prijs - tot een drijfveer van zijn eigen succes heeft gemaakt.

In 2000 besloot de Europese Commissie de bestrijding van zeldzame ziekten te stimuleren. Wie nu een geneesmiddel ontwikkelt voor een ziekte die bij minder dan 5 op de 10.000 Europeanen voorkomt, krijgt:

  • tien jaar het exclusieve recht het medicijn te verkopen
  • een aantrekkelijke belastingaftrek van de veel minder uitgebreide klinische proeven
  • gratis wetenschappelijk advies bij het opzetten van studies
  • een kosteloze of goedkopere registratieprocedure
Illustratie: Rob van Barneveld

En zo heeft Genzyme een jaar later het eerste middel tegen de zeldzame ziekte van Fabry klaar. Een medicijn waarvan de vergunningsaanvraag voor een deel nog door Evers is geschreven. Later volgt nog een medicijn tegen de ziekte van Pompe, een zeldzame spierziekte.

Om een lang verhaal kort te maken: Genzyme wordt een beleggingsparel en in 2010 voor 20 miljard dollar overgenomen door de Franse farmagigant Sanofi.

...en maken ook andere middelen onbetaalbaar

Het commerciële succes van het bedrijf slaat wel een eerste deukje in het westerse streven dat je in een rijk land altijd verzekerd bent van het geneesmiddel dat je nodig hebt, ongeacht de kosten.

Weesmiddelen zijn er mede verantwoordelijk voor dat medicijnen onbetaalbaar worden

Zo komen de middelen tegen Pompe en Fabry in 2012 in Nederland in opspraak als de vergoedingsautoriteit ze veel en veel te duur acht voor de meerwaarde die ze bieden. heeft een prijskaartje tussen de 400.000 euro en 700.000 euro per patiënt per jaar. kost zo’n 200.000 euro per patiënt per jaar.

De onderhandelingen lopen voor de Pompe- en Fabrypatiënten gelukkig met een sisser af, maar de ophef blijkt een voorbode van de problemen die nu de kop opsteken, want de boemerang van de stimuleringswetgeving komt terug in het gezicht van de patiënten die Evers inmiddels is gaan vertegenwoordigen. Weesmiddelen zijn er namelijk mede verantwoordelijk voor dat medicijnen onbetaalbaar worden.

De inflatie van het begrip ‘zeldzaam’...

Evers begrijpt steeds beter hoe dat komt. Ze is namelijk een van de drie patiëntvertegenwoordigers in de speciale weesgeneesmiddelencommissie van de Europese registratieautoriteit in Londen, de club die de vergunningsaanvragen voor weesmiddelen Een prestigieuze baan: de drie plekken worden elke drie jaar aangewezen door de Europese Commissie. En Evers vervult de functie voor het elfde jaar.

Een insider dus, die constateert dat de wet uit 2000 veel goeds heeft opgeleverd, maar ook perverse effecten heeft. Want ongeveer de helft van alle vergunningsaanvragen voor een weesmedicijn zijn tegenwoordig voor kanker.

‘Ik zie middelen voorbijkomen die deze wetgeving helemaal niet nodig hebben,’ zegt Evers. ‘Je maakt mij niet wijs dat als je de weesgeneesmiddelenregeling morgen afschaft, de industrie stopt met het maken van een medicijn tegen bloedkanker.’

Ook worden middelen die al jaren door apothekers gemaakt werden, nu op basis van weinig aanvullend onderzoek geregistreerd en voor een vermogen op de markt gebracht. ‘De toegang voor patiënten wordt daardoor afgegrendeld en dat is nu precies waar de wetgeving niet voor bedoeld is,’ vertelt

Wetgeving waar je niet zomaar het mes in kunt zetten, denkt ze. ‘Ik verwacht dat fabrikanten dan zullen stoppen medicijnen voor de echte zeldzame ziektes te ontwikkelen.’

...en de dilemma’s die daaruit volgen

Het dilemma van de zeldzame aandoeningen is namelijk: een echte weesziekte is nauwelijks te onderzoeken. Er zijn immers heel weinig patiënten die je in een klinische studie kunt onderzoeken, die vaak ook een heel verschillend ziekteverloop hebben.

Een middel komt dus per definitie met weinig en gebrekkig bewijs op de markt, zal langdurig moeten worden gevolgd en heeft nauwelijks een afzetmarkt, wat tot enorme kosten per middel leidt.

Zolang deze middelen maar voor een kleine groep gebruikt blijven worden, is de schade nog te overzien. Maar op het moment dat zo’n middel meerdere toepassingen krijgt, iets wat bij kankermiddelen nogal eens voorkomt, is dat niet meer het geval.

Illustratie: Rob van Barneveld

Imbruvica, het nieuwe bloedkankermiddel dat door minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) sinds kort buiten de verzekerde zorg wordt gehouden, is een voorbeeld van een weesmedicijn tegen bloedkanker dat met steeds meer vergunningen een enorme kostenpost dreigt te worden.

‘Als een bedrijf meer patiënten kan gaan behandelen, moet dat tot lagere prijzen leiden, ongeacht of het nu om weesmiddelen gaat of niet,’ zegt Evers. ‘Daarom is het ministerie hier terecht prijsonderhandelingen over aan het voeren met de

Voor kankermiddelen speelt dan ook nog mee dat de levenswinst soms zo minimaal is, dat het de vraag is of het middel een ‘unmet need’ - een onvervulde behoefte - vervult.

‘Als ik honderd zeldzamekankerpatiënten met een middel behandel en de andere honderd niet. En ik tref aan dat alle honderd die ik behandel precies een week langer leven. Dan kan ik het formeel registreren, want de resultaten zijn hartstikke significant,’ legt Evers uit. ‘Maar de relevantie voor de patiënten? Die is nihil. Wat het dan weer lastig maakt, is dat er altijd individuele patiënten zijn die er veel meer baat bij hebben dan het gemiddelde. De vraag is natuurlijk waar de grens ligt. Wat is de unmet need en wie bepaalt dat?’

Polderen of het onderste uit de kan?

Aan de ene kant is er dus misbruik van een wet die in beginsel wel iets oplevert voor de echt verwaarloosde patiënt, aan de andere kant is Evers in Nederland ook aan het werk voor de kankerpatiënt, niet alleen voor het individu, maar voor allemaal. En die groep gaat op termijn behandeling ontzegd worden als het systeem niet duurzamer wordt.

Het komt volgens Evers uiteindelijk neer op het volgende: Moet je als patiëntlobbyist altijd zo hard mogelijk vechten voor de maximale vergoeding van elk nieuw middel dat misschien maar een marginaal verschil maakt? Of heb je ook een zekere maatschappelijke verantwoording om mee te polderen en adviezen te geven die voor sommige patiënten een doodvonnis kunnen betekenen?

‘Deze olietanker gaat op de ijsberg varen’

Met dat dilemma zit Evers geregeld bij het de overheidsorganisatie die bepaalt welke middelen vergoed worden en welke niet, aan de onderhandelingstafel. ‘Ze willen dan bijvoorbeeld een nieuw middel dat gemiddeld genomen weinig toevoegt voor de grote groep, maar in een kleine subgroep wel meerwaarde heeft beperkt beschikbaar houden. En vragen dan aan ons en de dokters of we die groep kunnen afbakenen.’ Op deze manier word je partner in crime, denkt ze, maar helemaal niet aan tafel zitten is nog erger.

Het systeem in huidige vorm laten overleven dus? Of toch fundamenteel herzien? Ze weet het niet, zeker omdat de weesmiddelen nog maar slechts een deel van het probleem zijn. ‘De problemen spelen zeker niet alleen bij weesgeneesmiddelen, getuige het feit dat de minister ook onderhandelt over prijzen van bloedverdunners, cholesterolverlagers, middelen voor veel voorkomende kankers en hepatitis C.’

‘Deze olietanker gaat op de ijsberg varen, daar is gelukkig iedereen steeds meer van doordrongen,’ besluit Evers, die ergens ook blij is dat de dure geneesmiddelen nu zoveel aandacht krijgen. Want iedereen – zelfs de industrie – moet nu met regelmaat met elkaar aan tafel, wat misschien van positieve invloed is op de menselijke maat in de onderhandelingen. ‘Mij wordt soms weleens gevraagd of ik onderdeel van het systeem geworden ben. Ja, zeg ik dan. Als je het zo wilt zien wel ja.’

Lees ook:

Zelfs farmafabrikanten vinden hun medicijnen te duur Maken medicijnen de zorg onbetaalbaar? Ik ontleed dit jaar de vergoedingsmachine in de zorg. Deze keer: de farmaceutische industrie zelf. Minister Schippers heeft schoon genoeg van de onmogelijk hoge prijzen die de fabrikanten rekenen. Hypocriet, zeggen twee farmadirecteuren die ik hierover sprak. Lees het verhaal hier terug De autoriteit die adviseert welke medicijnen worden vergoed, doet dat geblinddoekt Zorginstituut Nederland adviseert de minister welke medicijnen vergoed moeten worden en welke niet. Een zware taak: het afwijzen van een geneesmiddel kan voor een individuele patiënt een doodvonnis betekenen. Opvallend genoeg gebeurt dit alles op basis van onvolledige informatie. Lees het verhaal hier terug Waarom onze dure medicijnen duurder blijven dan de zorgverzekeraar wil Zorgverzekeraars moeten alle dure medicijnen vergoeden waar patiënten wettelijk aanspraak op maken. Tegelijkertijd mogen ze de zorgkosten niet te hard laten stijgen. Hoe ziet het onderhandelen over de prijs van dure medicijnen er eigenlijk uit? Dat blijkt krankzinnig ondoorgrondelijk. Lees het verhaal hier terug