De huisartsen hadden het gevoel dat ze in een totalitaire marktstaat waren beland, toen de in 2010 zeven kantoren van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) binnenviel.

Vandaag, in aflevering twee tegen doorgeschoten marktwerking, belicht ik de acties van huisartsen tegen In mijn boek beschrijf ik hun strijd als voorbeeld van een succesvolle actie tegen doorgeschoten marktwerking. Maar waarom kwamen de dokters destijds eigenlijk in actie? En wat heeft het hun gebracht?

Terug naar 2010.

Marktwaakhond ACM de huisartsenkoepel van kartelpraktijken. Zo zouden huisartsen — voor de wet kleine ondernemers — de zorgmarkt saboteren door patiënten onderling te verdelen. Daarnaast zouden zittende huisartsenpraktijken de komst van nieuwkomers in sommige regio’s belemmeren.

Toosje Valkenburg. Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

Toosje Valkenburg. Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

‘Wij hebben onszelf altijd gezien als brave, goedwillende dokters’, blikt huisarts Bart Meijman terug. Meijman was in 2010 voorzitter van de Amsterdamse vestiging van de huisartsenkoepel. Hij beschrijft hoe de kartelwaakhond op de stoep stond om alle harde schijven van de artsenkoepel in beslag te nemen voor onderzoek. Meijman: ‘We wisten echt niet wat ons overkwam.’

Na anderhalf jaar onderzoek was er volgens de ACM geen twijfel mogelijk: de huisartsen waren aan het geven van ‘ongeoorloofde vestigingsadviezen’. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) kreeg in december 2011 een boete van 7,7 miljoen euro opgelegd. Bovendien werden twee bestuurders van de huisartsenvereniging persoonlijk beboet.

De boete sloeg in als een bom.

Hoe marktwerking in de zorg juist tot meer bureaucratie leidt

Sinds de invoering van marktwerking in de zorg in 2006 hadden de huisartsen de bureaucratie in hun praktijken snel zien toenemen. Opmerkelijk, want marktwerking was juist bedoeld om de zorg efficiënter en daarmee betaalbaarder te maken.

Hoe dat werkt?

Aan het begin van deze eeuw kampte ons zorgstelsel met verstikkende wachtlijsten. Het zorgstelsel zat zo verstopt, dat er zelfs patiënten terwijl ze wachtten op hun behandeling. Door ziekenhuizen en andere zorgaanbieders financieel te belonen voor het behandelen van meer patiënten, hoopte het kabinet definitief af te rekenen met de wachtlijsten.

Bovendien zou de zorg er beter van worden. Zorgaanbieders moesten in het nieuwe stelsel de onderlinge concurrentie aangaan. Wie de beste zorg kon leveren, zo was de gedachte, zou ook de meeste patiënten krijgen. En dus het meest verdienen.

Deze marktwerking werkte (aanvankelijk) uitstekend in de strijd tegen de wachtlijsten, maar de bijwerkingen van het nieuwe stelsel bleken hardnekkig.

Zo werkten de voor zorgverleners overbehandeling in de hand. En ontbreekt het patiënten aan kennis om in te schatten welke zorg zinvol is.

De essentie van het probleem met marktwerking in de zorg: de patiënt gedraagt zich niet als een kostenbewuste consument

De essentie van het probleem met marktwerking in de zorg is dit: de patiënt gedraagt zich niet als een kostenbewuste consument.

Het kabinet hoopte dit probleem te ondervangen door private zorgverzekeraars deze rol te laten spelen. Zij zijn verantwoordelijk voor de controle op zowel de

Maar de zijn niet fysiek aanwezig in spreekkamers. En dus bouwden ze aan de enige andere manier die ze hebben om via formulieren, protocollen en afvinklijstjes op afstand voortdurend een oogje in het zeil te houden:

Het verlammende effect van de boete van de ACM

‘De bureaucratie in de zorg is volledig doorgeslagen’, zegt Meijman. Hij beschrijft hoe hij bij de routinecontrole van een patiënt met suikerziekte, tot het beoordelen van de voeten aan toe, letterlijk bij iedere handeling moet noteren dat hij heeft gehandeld.

Ter vergelijking: als de je zou dwingen in de auto voortdurend af te vinken dat je de gordel draagt, dat je je aan de maximumsnelheid houdt, dat je voldoende afstand houdt van je voorganger en dat je stopt voor het rode stoplicht, zouden we hem voor gek verklaren.

Toch is dit wat de huisartsen jarenlang moesten — en deels nog moeten — slikken.

Dus als de huisartsen eind 2011 ergens behoefte aan hadden, was dat een organisatie die zich verweerde ‘Maar die boete werkte echt verlammend’, zegt huisarts Toosje Valkenburg uit De Bilt.

Om nieuwe potentiële overtredingen te voorkomen, stelde de huisartsenkoepel op last van de ACM zogeheten aan. Zelfs de minste suggestie om een gezamenlijk front te vormen tegen de uitdijende bureaucratie of de invloed van de zorgverzekeraars werd in de kiem gesmoord. Valkenburg: ‘Je hoorde iedereen voortdurend zeggen "dat mag niet van de ACM".’

Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

Een lang verhaal kort: de huisartsen werden na de inval van de ACM overstelpt met nog méér bureaucratie en nog méér bemoeienis door de zorgverzekeraar. En niemand binnen de beroepsvereniging die er wat aan durfde te doen. Daarvoor was de angst voor nieuwe boetes van de ACM te sterk.

Totdat een paar activistische huisartsen begin 2015 op eigen gezag besloten hun hakken in het zand te zetten.

Artsen met grenzen

De Groene Amsterdammer reconstrueerde onder de titel al in 2015 in een zeer lezenswaardig artikel hoe de actiegroep tot stand kwam.

De korte samenvatting: huisartsen Jacques de Milliano, Peter de Groof en Bart Meijman kennen elkaar al sinds ze in de jaren tachtig de ruggengraat vormden van Artsen Zonder Grenzen Nederland. Eind februari 2015 nodigen ze twaalf collega-huisartsen uit voor overleg in de wachtkamer van de praktijk van De Milliano in Haarlem. Toosje Valkenburg was een van hen.

De dokters stampen in razend tempo een actieplan uit de grond. Ze richten het actiecomité Het Roer Moet Om op. Nog geen twee weken na hun eerste vergadering trekken ze tegen middernacht, in het gezelschap van een cameraman van de NOS, gewapend met een manifest en een rol tape, naar het ministerie van Volksgezondheid.

In het manifest reppen ze met geen woord over geld. ‘Geld is niet het probleem in de zorg’, zegt Meijman. Het is de verspilling van geld door de bureaucratische molens en door overbehandeling waar ze tegen te hoop lopen. Of anders gezegd: ze formuleren voorstellen om met het beschikbare budget meer patiënten te helpen. En zo plakken de opstandige dokters drie simpele eisen op de gevel van het ministerie waar geen zinnig mens het mee oneens kan zijn.

  • De huisartsen willen uit de greep van de Mededingingswet, zodat ze in het belang van patiënten kunnen samenwerken.
  • De huisartsen willen op gelijkwaardige basis kunnen onderhandelen met de zorgverzekeraars, in plaats van eenzijdig de contractvoorwaarden gedicteerd te krijgen.
  • De huisartsen willen af van de afvinklijstjes die in hun ogen slechts nutteloze data verzamelen.

Ze publiceren hun manifest ook online. Mede dankzij de aandacht van het NOS Journaal verspreidt de actie zich als een lopend vuurtje onder de Nederlandse huisartsen. Binnen twee weken hebben van de ruim elfduizend praktiserende Nederlandse huisartsen het manifest ondertekend.

‘Geld is niet het probleem in de zorg’

Onder huisartsen is de steun voor de actie zo groot dat toenmalig minister Edith Schippers en de zorgverzekeraars de actie niet kunnen negeren.

Enerzijds omdat ze de huisartsen een in hun plannen om het zorgstelsel betaalbaar te houden. Maar misschien nog wel belangrijker: op hoofdlijnen zijn ze het eens met de dokters. Niemand in de zorg is tenslotte voor het optuigen van een geldverslindende bureaucratie.

Als we iets kunnen leren van de huisartsen, dan is het dat het zinvol is om beleidsmakers met hun neus op de feiten te drukken. De huisartsen deden dit in 2015, maar wel met uitgestoken hand. De minister en de zorgverzekeraars aanvaardden de handreiking. Als de huisartsen suggesties hadden om bureaucratie te schrappen, waren ze

Dat was in 2015. We zijn nu drie jaar verder. Rest de vraag of de actie van Het Roer Moet Om heeft opgeleverd wat de dokters ervan verwachtten. Is de bureaucratie voelbaar verminderd in de dokterspraktijken?

Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

[Ont]Regel de zorg

‘Ja en nee’, zeggen zowel Toosje Valkenburg als Bart Meijman. ‘Er zijn wel formulieren verdwenen die we in het verleden verplicht moesten invullen’, zegt Valkenburg. ‘In die zin is het wat beter geworden, maar tegelijk moeten we ieder jaar bij de contractonderhandelingen goed opletten dat er niet weer nieuwe voor in de plaats komen.’

Bovendien bleek al snel dat de successen van de huisartsen soms tot extra werkdruk leidden bij andere beroepsgroepen in de zorg. Een van de punten waartegen de huisartsen zich verzetten was bijvoorbeeld de verplichte machtiging die ze aanvullend op hun recept moesten aanmaken als ze verband voorschreven - voor apothekers leidde dat tot extra handelingen.

Tegelijk keken andere beroepsgroepen in de zorg vol bewondering naar de successen die de huisartsen boekten. Want het mochten dan de huisartsen zijn die als eerste in opstand waren gekomen, de hele medische stand worstelt sinds de invoering van marktwerking in de zorg in 2006 met dezelfde problemen.

Zoveel is wel duidelijk nu onder meer de verpleegkundigen, de medisch specialisten en de apothekers zich bij de strijd van de huisartsen van Het Roer Moet Om hebben aangesloten. Onder aanvoering van de huisartsen en de Vereniging Arts & Auto hebben de zorgmedewerkers de denktank opgericht.

Eerste wapenfeit? De denktank heeft in kaart gebracht hoeveel tijd zorgmedewerkers kwijt zijn aan bureaucratie.

Het antwoord: ruim 40 procent.

Tweede wapenfeit?

[Ont]Regel de Zorg heeft op 27 maart van dit jaar samen een lijst met zestig te schrappen bureaucratische regeltjes aangeboden aan minister Bruno Bruins voor Medische Zorg. Die heeft alles in het werk te stellen om de bureaucratie in de zorg te verminderen. Bruins: ‘Zolang dat niet het geval is, is het werk niet af.’

Het systeem is niet zomaar veranderd

De rol die de minister nu voor zich opeist bij het schrappen van bureaucratie is een kentering in het politieke denken over de zorg. Waar de regie jarenlang bij de markt werd gelaten, lijkt de regering de touwtjes zelf weer steviger in handen te nemen.

Toch is het nog te vroeg om de missie van de huisartsen als geslaagd te bestempelen, waarschuwen Valkenburg en Meijman. ‘We zien dat het ministerie en de zorgverzekeraars echt hun best doen om nodeloze bureaucratie te schrappen’, zegt Valkenburg. Maar de bureaucratie is weerbarstig. ‘Het onderliggende systeem dat al die bureaucratie in de eerste plaats heeft veroorzaakt, heb je niet zomaar veranderd.’

Nederland telt en toezichthouders die zich bezighouden met de zorg. Vanuit hun eigen belang en verantwoordelijkheid maken ze allemaal regels die artsen en verpleegkundigen dagelijks in de weg zitten. Zolang al deze clubs hun beleid niet fundamenteel herzien, zijn alle pogingen van de verzekeraars en het ministerie om regels te schrappen hooguit doekjes voor het bloeden.

Of anders gezegd: de huisartsen van Het Roer Moet Om zijn pas succesvol wanneer ze erin slagen om het denken over het zorgstelsel structureel te veranderen. Lastig, maar niet onmogelijk. De eerste stappen zijn tenslotte al gezet.

Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

Foto: David Vroom (voor De Correspondent)

Het ambtelijke denken over de zorg kantelt

‘De grootste winst die we hebben geboekt is de van de ACM die kort na onze actie verscheen’, zegt Valkenburg. De kartelwaakhond omschreef in september 2015 hoe in het belang van hun patiënten mogen samenwerken. En nog belangrijker voor de huisartsen, in het vervolg zou de ACM altijd eerst waarschuwen bij klachten over concurrentievervalsing. De rechter zette een paar maanden later een streep door de opgelegde boetes.

De draai van de ACM is voor Meijman en Valkenburg het bewijs dat het mogelijk is de uitwassen van het doorgeschoten marktdenken aan te pakken zonder daarvoor het hele stelsel op de schop te hoeven gooien. ‘Er is geen letter veranderd in de Mededingingswet’, zegt Meijman, ‘maar de nieuwe interpretatie van de wet na onze acties maakt een wereld van verschil.’

Hij roept alle toezichthoudende instanties in de zorg op om zich net als de kartelwaakhond te bezinnen op de meest effectieve manier waarop ze de zorg beter kunnen maken. Hij noemt de inspectie als voorbeeld.

‘In plaats van dat de inspectie louter controleert of wij in de zorg voortdurend de juiste vinkjes op de juiste plekken zetten’, zegt Meijman, ‘zou je liever hebben dat de inspectie ook kijkt naar de vraag of we niet zijn doorgeschoten met alle regels en hierdoor slechtere zorg leveren, en of we niet een heel omslachtig en inefficiënt systeem hebben ontwikkeld waarin we miljarden euro’s aan zorggeld simpelweg verspillen.’

De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd weten ‘initiatieven vanuit het veld en de overheid om richtlijnen kritisch tegen het licht te houden te ondersteunen’. Verder stelt de inspectie het toezicht nu ‘meer dan in het verleden te richten op de vraag of en hoe verantwoorde zorg wordt geleverd’.

Missie voltooid?

De door de artsen gewenste veranderingen zullen niet vandaag of morgen zijn gerealiseerd. Toch zijn Meijman en Valkenburg ervan overtuigd dat de zorg langzaam beter wordt.

Tenslotte is het pas drie jaar geleden dat ze besloten in actie te komen tegen doorgeschoten marktwerking en de bijbehorende bureaucratie. Inmiddels hebben ze niet alleen de beroepsverenigingen van 200.000 zorgmedewerkers in hun kamp gekregen, maar erkennen ook de verzekeraars en de minister dat het anders moet.

Drie jaar na het aanplakken van hun pamflet staan de huisartsen nog altijd aan het begin van hun strijd tegen doorgeschoten marktwerking.

Lees verder in mijn boek:

Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u Waarom kijkt de dokter meer naar de computer dan naar jou? Waarom is de kinderopvang zo duur? Waarom is je post weer niet aangekomen? En waarom ligt bij de eerste sneeuwbui het hele spoor plat? Het antwoord: mislukte marktwerking. Dat ontdekte Sander Heijne (1982) na zeven jaar journalistiek onderzoek voor de Volkskrant en De Correspondent. Waarom politici er dan toch in blijven geloven? Dat kun je lezen in het nieuwe boek Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u - Dertig jaar marktwerking in Nederland. Bestel het boek hier