Behandeling van depressies kun je niet afhankelijk maken van een bonusregeling

Terug van even weggeweest over de grens kan ik vaak die eerste indruk niet onderdrukken dat Nederland een opvallend aardig en verstandig land is. Dat is ook zo, tot je verder achter de vitrage kijkt.

Het is bijvoorbeeld lastig te verklaren waarom hier ieder jaar een op de vier inwoners psychische hulp nodig heeft. Er is maar capaciteit voor 6 procent van de bevolking. Maar ook dat loopt nogal in de papieren en daar willen de regering en de Tweede Kamer dringend wat aan doen.

Sinds we in de zorg een stelsel van ‘gereguleerde marktwerking’ hebben, zien zorgverzekeraars het als hun taak ons minder vaak en goedkoper naar de dokter te laten gaan. Vooral het ziekenhuis, de apotheek en de psychiater zijn duur.

Steeds zijn er weer andere kostenposten die uit de pan rijzen en de politiek in verlegenheid brengen: het is moeilijk mensen een bepaalde, ‘te dure’ behandeling te ontnemen terwijl ze daar afhankelijk van zijn. Iedere patiënt en diens familie zijn kiezers.

Marktwerking en machtsmisbruik liggen al snel in elkaars verlengde

Fabrikanten vragen de hoofdprijs voor geneesmiddelen voor kleine groepen patiënten. Marktwerking en machtsmisbruik liggen daar al snel in elkaars verlengde. De minister onderhandelt in achterkamers met farmaceutische bedrijven en meldt soms een beetje succes. In hoeverre hij echt kortingen kan afdwingen, komen we meestal niet te weten.

Nu heeft Menzis, een van de grootste zorgverzekeraars, iets nieuws bedacht: laten we de behandeling van mensen met een depressie vergoeden afhankelijk van het resultaat. Het gaat om niet-chronische patiënten die binnen een jaar beter worden verklaard. Menzis heeft jaarlijks 35.000 klanten die behandeld worden voor neerslachtige verschijnselen.

Het is een proefballon. De verzekeraar weet ook wel dat dit idee allerlei vragen oproept. Maar Menzis ziet het groot. De aankondiging draagt als kop: ‘Zorgrevolutie rukt op naar de GGZ’.

Die revolutie wordt meestal gebracht als een win-win-situatie: kosten drukken én kwaliteit verbeteren – althans geen onnodige dingen meer doen.

Dat kunnen de behandelaars en verzorgenden in hun zak steken. Iedere keer dat de politiek of zorgverzekeraars een nieuw systeempje doorvoeren om de zorg beter én goedkoper te maken, zit er een ingebouwd verwijt achter dat de medische molens uit eigenbelang zo hard draaien. Doordat ze op resultaat vergoeden en niet op verrichtingen, hopen de zorgverzekeraars waar voor ons geld af te dwingen.

In een wollig-optimistisch persbericht kondigt Menzis aan afspraken te hebben gemaakt met achttien instellingen voor geestelijke gezondheidszorg om over te gaan op ‘uitkomstbekostiging’. Dus niet langer een bedrag per uur of per dag psychiatrische zorg, maar een succes-gerelateerde vergoeding. Ze gaan nog net niet zo ver dat het helemaal ‘no cure, no pay’ wordt, zoals we uit Amerikaanse advocatenseries kennen.

Het gaat mis als gezondheidszorg wordt gezien als een productieproces

Op het eerste gezicht klinkt het kwiek en logisch. Bij nader inzien laat het plan zien waar ‘het beleid’ steeds weer de mist ingaat: als gezondheidszorg wordt bekeken alsof het een productieproces is.

Goed, bij heupoperaties hoef je niet de hele psychologie van de ontvanger erbij te halen. Hoewel: een aardige en goede chirurg kijkt wel degelijk hoe de patiënt eraan toe is en wat dit zegt voor de blijvende bijdrage die een heupoperatie aan iemands welbevinden kan leveren.

Bij psychiatrie ligt het een stuk ingewikkelder. De ene depressie is de andere niet. Een psychiater weet bij het begin van de behandeling niet wat er allemaal onder en naast die mogelijke depressie speelt.

Zoals Damiaan Denys, hoogleraar psychiatrie in Amsterdam en voorzitter van de vereniging van psychiaters in de Volkskrant zei: ‘Inspanning hoeft niet tot resultaat te leiden. Ik weet van tevoren niet bij een patiënt welke medicatie zal aanslaan. Het zou fantastisch zijn als die wetenschappelijke kennis er zou zijn. Maar die is er niet.’

Denys en andere psychiaters zijn bang dat vergoedingen op basis van behaald succes het gevaar van risicoselectie vergroot. Het wordt voor ggz-instellingen aantrekkelijker niet al te zware en ingewikkelde gevallen voorrang te geven. Een bonus op haalbare genezingen leidt misschien tot goede cijfers maar niet echt tot betere zorg. Patiënten wier somberheid meer dan één oorzaak heeft, kunnen er slachtoffer van worden.

Ook het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) verzet zich op fundamentele en praktische gronden tegen het Menzis-plan. Ggz-behandelingen zijn niet te meten, waarschuwt de vereniging van pyschologen. ‘Depressie of angststoornis is geen gebroken been.’

Eén niveau dieper zijn er ook fikse bezwaren. De Groningse hoogleraar psychiatrie Peter de Jonge is al vijftien jaar op zoek naar wat een depressie echt is. Hij denkt dat meerdere psychiatrische aandoeningen op één hoop worden geveegd en depressie worden genoemd. Zijn onderzoek laat zien dat het begrip ‘herstel’ na depressie ook geen eenduidig begrip is. ‘Misschien schaffen we het hele predicaat depressie af’, zei De Jonge in Medisch Contact.

Dus wat kan Menzis nou voor reëel succes vaststellen?

Een systeem waarmee van alles aan de hand is

En dan nog een probleem – anders, maar even ernstig als de vorige problemen. Menzis hoopt het succes van behandelingen te kunnen vaststellen aan de hand van vragenlijsten die patiënten invullen, voor, tijdens en na afloop van hun behandeling. Zorgverzekeraars hebben miljoenen geïnvesteerd in de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Die verzamelt deze gegevens, die zorgverleners verplicht zijn naar SBG te sturen.

Er is geprocedeerd over die door zorgverzekeraars opgelegde verplichting. Allerlei instellingen en zorgverleners weigeren op principiële gronden mee te werken aan de zogeheten Routine Outcome Monitoring (ROM).

Met dit systeem is van alles aan de hand. Al in 2012 hebben de belangrijkste hoogleraren psychiatrie vastgesteld dat het niet deugt. In 2017 omschreef een aantal van die auteurs nogmaals de ‘bureaucrazy’ werkelijkheid die het systeem heeft opgeleverd: veel papierwerk, onvolledige en onvergelijkbare resultaten, de schijn van feitelijkheid, ongecontroleerde schending van de privacy van patiënten, belangentegenstellingen tussen goede zorg en kostenbeheersing – en dit alles gebaseerd op wetenschappelijk drijfzand.

De conclusie: ‘Gevoelige data van naar schatting 500.000 Nederlanders liggen, zonder dat zij hiervan op de hoogte zijn en zonder dat hun privacy met ‘harde’ waarborgen is beschermd, bij een stichting van de zorgverzekeraars. Daar worden de data zonder peer review aan niet-transparante statistische analysen blootgesteld.’ Dit alles voor 30 miljoen euro, betaald van de zorgpremies, en duizenden uren papierwerk per jaar.

Ook de Algemene Rekenkamer heeft er vorig jaar in een uitvoerig rapport op gewezen dat ROM-data van onvoldoende kwaliteit zijn om zorginkoop op te baseren. Dat was een onderbouwd en vrij dodelijk vonnis over een systeem dat de zorgverzekeraars met steun van de minister nog steeds oplegt aan de hele ggz-sector. Nog steeds op zoek naar de heilige graal van de meetbare zorgprestaties.

Psychiaters en verpleegkundigen worden zo in hun verantwoordelijkheid beknot

Menzis wil met een analyse van de grote getallen vaststellen waar ‘efficiënte’ zorg wordt verleend en daar extra voor belonen. Het is duidelijk dat zulke prikkels grotere instellingen kunnen aanzetten tot gestroomlijnde, maar niet noodzakelijkerwijs voor de patiënt optimale behandelingen. Psychiaters en verpleegkundigen in die instellingen zullen daardoor in hun eigen verantwoordelijkheid worden beknot.

Dit leidt tot wantrouwen en omzetbevordering in plaats van ‘zinnige, zuinige en zorgzame zorg’, schrijven de hoogleraren Jim van Os (Utrecht) en Philippe Delespaul (Maastricht) in een gedurfd, toekomstgericht artikel.

Zij schrijven dat goede gezondheidszorg betekent dat ggz-zorg terecht moet komen bij de mensen die haar het meeste nodig hebben. Er is capaciteit om 6 à 7 procent van de bevolking te helpen, terwijl maar liefst 25 procent met psychische klachten worstelt.

Van Os en Delespaul pleiten ervoor alle ggz-zorg regionaal zo te organiseren dat de meest behoeftigen de beste zorg kunnen krijgen. Zij hebben criteria opgesteld om op een zuivere en verantwoorde manier vast te stellen wat er voor wie wordt gedaan. Objectiveren zonder de schijnexactheid van het huidige ROM-systeem.

Menzis is te prijzen voor diens aanhoudende pogingen Nederland op zorggebied een toegankelijk en fatsoenlijk land te laten blijven. Tegen kosten die de samenleving aanvaardbaar vindt. Maar de zorgverzekeraar moet zich niet begeven in onwetenschappelijke, pseudo-commerciële methodes. De nu voorgestelde uitkomstbekostiging is goed bedoeld, maar een slecht plan.

Het is aan de Tweede Kamer en de zorgverzekeraars om zorgverleners in staat te stellen die betere zorg zelf te organiseren. Weg van het wantrouwen en marktprikkelfetisjisme. Samen de overdrijvende wolkenvelden in de ziel uitzwaaien blijft mensenwerk, dat zich onttrekt aan productienormen.